Trenutno postoje različite metode liječenja preloma distalnog radiusa, kao što su gipsana fiksacija, otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija, okvir za vanjsku fiksaciju itd. Među njima, fiksacija volarnom pločom može postići zadovoljavajući učinak, ali u literaturi postoje izvještaji da su njene komplikacije visoke i do 16%. Međutim, ako se čelična ploča pravilno odabere, učestalost komplikacija može se efikasno smanjiti. Ovaj rad ukratko sažima karakteristike, indikacije, kontraindikacije i hirurške tehnike liječenja preloma distalnog radiusa volarnom pločom.
1. Postoje dvije glavne prednosti bočne ploče za dlan
A. Može neutralizirati komponentu sile izvijanja. Fiksacija pomoću ugaonih fiksacijskih vijaka podržava distalni fragment i prenosi opterećenje na radijalnu osovinu (Sl. 1). Može efikasnije postići subhondralnu podršku. Ovaj sistem ploča ne samo da može stabilno fiksirati distalne intraartikularne frakture, već i efikasno obnoviti anatomsku strukturu intraartikularne subhondralne kosti putem fiksacije u obliku "lepezaste" kosti klinom/vijkom. Za većinu tipova distalnih radijalnih fraktura, ovaj krovni sistem pruža povećanu stabilnost omogućavajući ranu mobilizaciju.
Slika 1, a, nakon trodimenzionalne rekonstrukcije tipične usitnjene frakture distalnog radijusa, obratite pažnju na stepen dorzalne kompresije; b, virtuelna redukcija frakture, defekt mora biti fiksiran i poduprt pločom; c, bočni pogled nakon DVR fiksacije, strelica označava prenos opterećenja.
B. Manji utjecaj na meko tkivo: fiksacija volarne ploče je nešto ispod linije sliva, u poređenju sa dorzalnom pločom, što može smanjiti iritaciju tetive, a ima i više raspoloživog prostora, što može efikasnije izbjeći direktan kontakt implantata i tetive. Osim toga, većinu implantata može prekriti pronator quadratus.
2. Indikacije i kontraindikacije za liječenje distalnog radiusa volarnom pločom
a. Indikacije: Za neuspjeh zatvorene repozicije ekstraartikularnih prijeloma, javljaju se sljedeći uvjeti, kao što su dorzalna angulacija veća od 20°, dorzalna kompresija veća od 5 mm, skraćenje distalnog radijusa veće od 3 mm i distalno pomjeranje fragmenta prijeloma veće od 2 mm; Pomjeranje unutrašnjeg prijeloma je veće od 2 mm; zbog niske gustoće kostiju, lako je izazvati ponovno pomjeranje, pa je relativno pogodnije za starije osobe.
b. Kontraindikacije: upotreba lokalnih anestetika, lokalne ili sistemske infektivne bolesti, loše stanje kože na volarnoj strani ručnog zgloba; koštana masa i vrsta frakture na mjestu frakture, tip dorzalne frakture kao što je Bartonov prelom, prelom i dislokacija radiokarpalnog zgloba, prelom stiloidnog nastavka jednostavnog radijusa, mali avulzijski prelom volarne ivice.
Za pacijente s visokoenergetskim povredama kao što su teški intraartikularni usitnjeni prelomi ili teški gubitak koštane mase, većina naučnika ne preporučuje upotrebu volarnih ploča, jer su takve distalne frakture sklone vaskularnoj nekrozi i teško ih je anatomski reponirati. Za pacijente s višestrukim fragmentima preloma i značajnim pomakom te teškom osteoporozom, volarna ploča je teško efikasna. Mogu postojati problemi sa subhondralnom potporom kod distalnih preloma, kao što je prodiranje vijaka u zglobnu šupljinu. Nedavna literatura izvještava da kada je 42 slučaja intraartikularnih preloma liječeno volarnim pločama, nijedan zglobni vijak nije prodro u zglobnu šupljinu, što je uglavnom povezano s položajem ploča.
3. Hirurške vještine
Većina ljekara koristi volarnu fiksaciju pločom za distalne prelome radijusa na slične načine i tehnike. Međutim, da bi se efikasno izbjegla pojava postoperativnih komplikacija, potrebna je vrhunska hirurška tehnika, na primjer, repozicija se može postići oslobađanjem kompresije bloka preloma i obnavljanjem kontinuiteta kortikalne kosti. Može se koristiti privremena fiksacija sa 2-3 Kirschnerove žice. U vezi s tim koji pristup koristiti, autor preporučuje PCR (flexor carpi radialis) za proširenje volarnog pristupa.
a, Privremena fiksacija s dvije Kirschnerove žice, imajte na umu da volarni nagib i artikularna površina nisu u potpunosti obnovljeni u ovom trenutku;
b, Kirschnerova žica privremeno fiksira ploču, obratite pažnju na fiksaciju distalnog kraja radiusa u ovom trenutku (tehnika fiksacije fragmenata distalne frakture), proksimalni dio ploče se povlači prema radijalnoj osovini kako bi se obnovio volarni nagib.
C, Zglobna površina se fino podešava artroskopijom, postavlja se distalni zaključavajući vijak/igla, a proksimalni radius se konačno smanjuje i fiksira.
Ključne tačkePristup: Distalni rez kože počinje od kožnog nabora ručnog zgloba, a njegova dužina se može odrediti prema vrsti prijeloma. Tetiva fleksora radijalisa zapešća i njegova ovojnica se diseciraju distalno od karpalne kosti i što je proksimalnije moguće. Povlačenjem tetive fleksora radijalisa zapešća na ulnarnu stranu štiti se medijalni živac i kompleks tetive fleksora. Parona prostor je otkriven, s pronatorom quadratusom koji se nalazi između flexor hallucis longus (ulnarni) i radijalne arterije (radijalna). Rez je napravljen na radijalnoj strani pronatora quadratusa, ostavljajući dio pripojen radijusu za kasniju rekonstrukciju. Povlačenjem pronatora quadratusa na ulnarnu stranu potpunije se otkriva volarni ulnarni ugao radijusa.
Za složene tipove prijeloma, preporučuje se oslobađanje distalnog mjesta insercije brahioradijalnog mišića, što može neutralizirati njegovo povlačenje na radijalni stiloidni nastavak. U ovom trenutku, volarna ovojnica prvog dorzalnog odjeljka može se prerezati kako bi se otkrio distalni prijelom. Blokirajte radijalnu stranu i radijalni stiloidni nastavak, interno rotirajte radijalnu osovinu da se odvoji od mjesta prijeloma, a zatim koristite Kirschnerove žice za smanjenje intraartikularnog bloka prijeloma. Za složene intraartikularne prijelome, artroskopija se može koristiti kao pomoć u repoziciji, procjeni i finom podešavanju fragmenata prijeloma.
Nakon što je repozicija završena, rutinski se postavlja volarna ploča. Ploča mora biti odmah blizu sliva, mora pokrivati ulnarni nastavak, a proksimalni kraj ploče treba da doseže sredinu radijalne osovine. Ako gore navedeni uslovi nisu ispunjeni, veličina ploče nije odgovarajuća ili repozicija nije zadovoljavajuća, operacija i dalje nije savršena.
Mnoge komplikacije imaju mnogo veze s tim gdje se ploča postavljaAko se ploča postavi previše radijalno, predisponirane su komplikacije povezane s flexor hallucis longusom; ako se ploča postavi preblizu liniji sliva, može biti u opasnosti od preloma flexor digitorum profundus. Repozicija frakture na volarnu dislokaciju deformiteta može lako uzrokovati da čelična ploča protrudira na volarnu stranu i direktno dodiruje tetivu fleksora, što na kraju dovodi do tendinitisa ili čak rupture.
Za pacijente s osteoporozom preporučuje se da ploča bude što bliže liniji vododjelnice, ali ne preko nje.Kirschnerove žice mogu se koristiti za fiksiranje subhondralnog dijela najbližeg ulni, a Kirschnerove žice, kao i čavli i vijci za zaključavanje, postavljeni jedna pored druge mogu efikasno spriječiti ponovno pomicanje prijeloma.
Nakon što je ploča pravilno postavljena, proksimalni kraj se fiksira vijkom, a ulnarni otvor na dalekom kraju ploče privremeno se fiksira Kirschnerovom žicom. Intraoperativna fluoroskopija anteroposteriorni pogled, lateralni pogled, elevacija ručnog zgloba 30° lateralni pogled, radi određivanja redukcije frakture i položaja unutrašnje fiksacije. Ako je položaj ploče zadovoljavajući, ali je Kirschnerova žica u zglobu, to će dovesti do nedovoljnog oporavka volarne inklinacije, što se može riješiti resetiranjem ploče "tehnikom distalne fiksacije frakture" (Sl. 2, b).
Ako je praćeno dorzalnim i ulnarnim prijelomima (ulnarni/dorzalni Die Punch) i ne može se u potpunosti reponirati zatvaranjem, mogu se koristiti sljedeće tri tehnike:
1. Pronirajte proksimalni kraj radiusa kako biste ga držali dalje od mjesta prijeloma i potisnite prijelom lunatne jame prema karpusu kroz PCR ekstenzijski pristup;
2. Napravite mali rez na dorzalnoj strani 4. i 5. odjeljka kako biste otkrili fragment prijeloma i fiksirajte ga vijcima u najulnarnijem otvoru ploče.
3. Zatvorena perkutana ili minimalno invazivna fiksacija uz pomoć artroskopije.
Nakon što je repozicija zadovoljavajuća i ploča pravilno postavljena, konačna fiksacija je relativno jednostavna. Ako je proksimalna ulnarna Kirschnerova žica pravilno postavljena i u zglobnoj šupljini nema vijaka, može se postići anatomska repozicija.
Iskustvo u odabiru vijakaZbog teškog usitnjavanja dorzalne kortikalne kosti, dužinu vijka može biti teško precizno izmjeriti. Predugi vijci mogu uzrokovati iritaciju tetive, a prekratki vijci ne mogu poduprijeti i fiksirati dorzalni fragment. Iz tog razloga, autor preporučuje upotrebu navojnih zaključavajućih vijaka i multiaksijalnih zaključavajućih vijaka u radijalnom stiloidnom nastavku i najulnarnijem otvoru, te upotrebu poliranih zaključavajućih vijaka u ostalim položajima. Korištenjem tupog vrha izbjegava se iritacija tetive čak i ako se koristi dorzalni izlaz. Za proksimalnu fiksaciju međusobno povezanim pločama, za fiksaciju se mogu koristiti dva međusobno povezana vijka + jedan obični vijak (postavljen kroz elipsu).
4. Sažetak punog teksta:
Fiksacija volarnom fiksirajućom pločom nokta kod preloma distalnog radiusa može postići dobru kliničku efikasnost, koja uglavnom zavisi od odabira indikacija i vrhunskih hirurških vještina. Korištenjem ove metode može se postići bolja rana funkcionalna prognoza, ali nema razlike u kasnijoj funkciji i performansama snimanja u odnosu na druge metode. Incidencija postoperativnih komplikacija je slična, a smanjenje se gubi kod vanjske fiksacije, perkutane fiksacije Kirschnerovom žicom i gipsane fiksacije. Infekcije iglenog puta su češće; a problemi s tetivom ekstenzora su češći kod sistema fiksacije pločom distalnog radiusa. Za pacijente s osteoporozom, volarna ploča je i dalje prvi izbor.
Vrijeme objave: 12. decembar 2022.
