Suprapatelarni pristup je modificirani hirurški pristup za tibijalni intramedularni nokat u polu-ispruženom položaju koljena.Izvođenje intramedularnog eksera tibije suprapatelarnim pristupom u hallux valgus poziciji ima mnogo prednosti, ali i mana.Neki hirurzi su navikli koristiti SPN za liječenje svih prijeloma tibije osim ekstraartikularnih prijeloma proksimalne 1/3 tibije.
Indikacije za SPN su:
1. Usitnjeni ili segmentni prijelomi tibije.2;
2. frakture distalne tibijalne metafize;
3. fraktura kuka ili koljena sa već postojećim ograničenjem fleksije (npr. degenerativni zglob kuka ili fuzija, osteoartritis koljena) ili nemogućnost savijanja koljena ili kuka (npr. stražnja dislokacija kuka, prijelom ipsilateralnog zgloba femur);
4. fraktura tibije u kombinaciji sa povredom kože na infrapatellarnoj tetivi;
5. fraktura tibije kod pacijenta sa predugačkom tibije (proksimalni kraj tibije je često teško vizualizirati fluoroskopijom kada je dužina tibije veća od dužine stativa kroz koji fluoroskopija može proći).
Prednost tehnike tibijalnog intramedularnog nokta u polu-izduženom položaju koljena za liječenje dijafize srednje tibije i distalnih prijeloma tibije leži u jednostavnosti repozicije i lakoći fluoroskopije.Ovaj pristup omogućava odličnu podršku pune dužine tibije i laku sagitalnu redukciju preloma bez potrebe za manipulacijom (Slike 1, 2).Ovo eliminira potrebu za obučenim asistentom koji će pomagati u tehnici intramedularnog nokta.
Slika 1: Tipičan položaj za tehniku intramedularnog nokta za infrapatelarni pristup: koleno je u fleksiranom položaju na fluoroskopski propusnom stativu.Međutim, ova pozicija može pogoršati loše poravnanje bloka prijeloma i zahtijeva dodatne tehnike redukcije za smanjenje frakture.
Slika 2: Nasuprot tome, prošireni položaj koljena na rampi od pjene olakšava poravnavanje bloka prijeloma i naknadnu manipulaciju.
Hirurške tehnike
Sto / Položaj Pacijent leži u ležećem položaju na fluoroskopskom krevetu.Trakcija donjih ekstremiteta se može izvesti, ali nije neophodna. Vaskularni sto je prikladan za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom noktu, ali nije neophodan.Međutim, većina kreveta za postavljanje prijeloma ili fluoroskopskih kreveta se ne preporučuju jer nisu prikladni za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom noktu.
Podstava ipsilateralne butine pomaže da se donji ekstremitet zadrži u spolja rotiranom položaju.Sterilna rampa se zatim koristi za podizanje zahvaćenog ekstremiteta iznad kontralateralne strane za posterolateralnu fluoroskopiju, a savijeni položaj kuka i koljena također pomaže u vođenju igle i intramedularnom postavljanju nokta.Optimalni ugao fleksije koljena još uvijek se raspravlja, s Beltranom i sar.koji sugerira fleksiju koljena od 10°, a Kubiak predlaže fleksiju koljena od 30°.Većina naučnika se slaže da su uglovi savijanja koljena unutar ovih raspona prihvatljivi.
Međutim, Eastman et al.otkrili su da kako se ugao fleksije koljena postupno povećavao sa 10° na 50°, smanjio se učinak femoralne kandže na perkutanu penetraciju instrumenta.Stoga će veći ugao fleksije koljena pomoći u odabiru ispravnog ulaznog položaja intramedularnog nokta i ispravljanju kutnih deformiteta u sagitalnoj ravni.
Fluoroskopija
Aparat za C-ruku treba postaviti na suprotnu stranu stola od zahvaćenog ekstremiteta, a ako hirurg stoji sa strane zahvaćenog kolena, monitor treba da bude na čelu mašine za C-ruku i blizu .Ovo omogućava hirurgu i radiologu da lako posmatraju monitor, osim kada treba da se ubaci distalni isprepleteni ekser.Iako to nije obavezno, autori preporučuju da se C-ruk pomjeri na istu stranu, a kirurg na suprotnu stranu kada treba zavrtati medijalni zavrtanj.Alternativno, aparat C-ruke treba postaviti na zahvaćenu stranu dok hirurg izvodi proceduru na kontralateralnoj strani (slika 3).Ovo je metoda koju autori najčešće koriste jer izbjegava potrebu da se kirurg pomjeri s medijalne strane na bočnu stranu prilikom zabijanja distalnog čavla.
Slika 3: Hirurg stoji na suprotnoj strani zahvaćene tibije tako da se medijalni zavrtanj za blokiranje može lako zabiti.Displej se nalazi nasuprot hirurga, na čelu C-ruke.
Svi anteroposteriorni i medijalno-lateralni fluoroskopski pregledi se dobijaju bez pomeranja zahvaćenog ekstremiteta.Time se izbjegava pomicanje mjesta prijeloma koje je resetirano prije nego što je prijelom potpuno fiksiran.Osim toga, slike pune dužine tibije mogu se dobiti bez naginjanja C-ruke gore opisanom metodom.
Rez na koži Prikladni su i ograničeni i pravilno prošireni rezovi.Perkutani suprapatelarni pristup za intramedularni nokat baziran je na korištenju reza od 3 cm za zabijanje nokta.Većina ovih hirurških rezova je uzdužna, ali mogu biti i poprečna, kako preporučuje dr. Morandi, a prošireni rez koji koriste dr. Tornetta i drugi indiciran je kod pacijenata sa kombinovanom subluksacijom patele, koji imaju pretežno medijalni ili lateralni parapatelarni rez. pristup.Slika 4 prikazuje različite rezove.
Slika 4: Ilustracija različitih pristupa hirurškim rezovima.1- Pristup suprapatelarnom transpatelarnom ligamentu;2- Pristup parapatelarnim ligamentom;3- Medijalni ograničeni incision parapatelarni ligament pristup;4- Medijalni produženi rez parapatelarni ligament pristup;5- Pristup bočnom parapatellarnom ligamentu.Duboko izlaganje pristupa parapatelarnom ligamentu može biti ili kroz zglob ili izvan zglobne burze.
Duboka ekspozicija
Perkutani suprapatelarni pristup izvodi se prvenstveno uzdužnim odvajanjem tetive kvadricepsa sve dok jaz ne može prihvatiti prolaz instrumenata kao što su intramedularni ekseri.Pristup parapatelarnim ligamentom, koji prolazi pored mišića kvadricepsa, takođe može biti indikovan za tehniku tibijalnog intramedularnog nokta.Tupa trokar igla i kanila se pažljivo prolaze kroz patelofemoralni zglob, što je postupak koji prvenstveno vodi prednje-superiornu ulaznu tačku tibijalnog intramedularnog nokta pomoću femoralnog trokara.Nakon što je trokar pravilno postavljen, mora se učvrstiti na mjestu kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne hrskavice koljena.
Pristup velikog transligamentnog reza može se koristiti u kombinaciji s hiperekstenzijskim parapatelarnim rezom kože, bilo medijalnim ili lateralnim pristupom.Iako neki hirurzi ne čuvaju burzu intraoperativno netaknutom, Kubiak et al.smatraju da burzu treba sačuvati netaknutom, a ekstraartikularne strukture treba biti adekvatno izložene.Teoretski, ovo pruža odličnu zaštitu zgloba koljena i sprječava oštećenja poput infekcije koljena.
Gore opisani pristup uključuje i hemi-dislokaciju patele, koja u određenoj mjeri smanjuje kontaktni pritisak na zglobne površine.Kada je teško izvršiti procjenu patelofemoralnog zgloba s malom zglobnom šupljinom i značajno ograničenim uređajem za ekstenziju koljena, autori preporučuju da se patela može polu-dislocirati odvajanjem ligamenta.S druge strane, srednji poprečni rez izbjegava oštećenje potpornih ligamenata, ali je teško izvesti uspješnu sanaciju ozljede koljena.
Ulazna tačka SPN igle je ista kao kod infrapatelarnog pristupa.Prednja i lateralna fluoroskopija tokom umetanja igle osigurava da je tačka umetanja igle ispravna.Hirurg mora osigurati da igla za vođenje nije zabijena predaleko u proksimalnu tibiju.Ako se zabije preduboko pozadi, treba ga repozicionirati uz pomoć blokirajućeg nokta pod stražnjom koronalnom fluoroskopijom.Pored toga, Eastman et al.vjeruju da bušenje ulaznog klina u naglašenom savijenom položaju koljena pomaže u naknadnoj repoziciji prijeloma u hiperekstendiranom položaju.
Alati za redukciju
Praktični alati za redukciju uključuju pincete za točku redukcije različitih veličina, femoralne podizače, uređaje za eksternu fiksaciju i unutrašnje fiksatore za fiksaciju malih fragmenata prijeloma s jednom kortikalnom pločom.Za gore spomenuti proces redukcije mogu se koristiti i ekseri za blokiranje.Redukcioni čekići se koriste za korekciju sagitalnog ugla i deformiteta poprečnog pomaka.
Implantati
Mnogi proizvođači ortopedskih unutrašnjih fiksatora razvili su instrumentirane sisteme za vođenje standardnog postavljanja tibijalnih intramedularnih eksera.Uključuje produženu ruku za pozicioniranje, vođeni uređaj za mjerenje dužine igle i medularni ekspander.Veoma je važno da trokar i tupi trokar igle dobro štite intramedularni pristup noktu.Hirurg mora ponovo potvrditi položaj kanile kako ne bi došlo do ozljede patelofemoralnog zgloba ili periartikularnih struktura zbog prevelike blizine pogonskog uređaja.
Locking Screws
Hirurg mora osigurati da je umetnut dovoljan broj vijaka za zaključavanje kako bi se održala zadovoljavajuća redukcija.Fiksacija malih fragmenata prijeloma (proksimalnih ili distalnih) postiže se sa 3 ili više zavrtnja za zaključavanje između susjednih fragmenata prijeloma ili samo vijcima sa fiksnim uglom.Suprapatelarni pristup tehnici tibijalnog intramedularnog nokta sličan je infrapatelarnom pristupu u smislu tehnike zavrtanja šrafova.Vijci za zaključavanje se preciznije uvijaju pod fluoroskopijom.
Zatvaranje rane
Usisavanje sa odgovarajućim vanjskim omotačem tokom dilatacije uklanja slobodne fragmente kosti.Sve rane treba temeljito irigirati, a posebno mjesto operacije koljena.Zatim se zatvaraju tetiva ili ligament kvadricepsa i šav na mjestu rupture, nakon čega slijedi zatvaranje dermisa i kože.
Uklanjanje intramedularnog nokta
Ostaje kontroverzno da li se tibijalni intramedularni čavao zabijen suprapatelarnim pristupom može ukloniti drugačijim kirurškim pristupom.Najčešći pristup je transartikularni suprapatelarni pristup za intramedularno uklanjanje noktiju.Ova tehnika otkriva nokat bušenjem kroz suprapatelarni intramedularni kanal nokta pomoću šuplje bušilice od 5,5 mm.Alat za uklanjanje eksera se zatim provlači kroz kanal, ali ovaj manevar može biti težak.Parapatelarni i infrapatelarni pristup su alternativne metode uklanjanja intramedularnih noktiju.
Rizici Hirurški rizici suprapatelarnog pristupa tehnici tibijalnog intramedularnog nokta su medicinske povrede patele i hrskavice talusa femora, medicinske povrede drugih intraartikularnih struktura, infekcija zglobova i intraartikularni debris.Međutim, nedostaju odgovarajući izvještaji o kliničkim slučajevima.Pacijenti s hondromalacijom će biti skloniji medicinskim induciranim ozljedama hrskavice.Medicinsko oštećenje patelarnih i femoralnih zglobnih površinskih struktura glavna je briga za kirurge koji koriste ovaj kirurški pristup, posebno transartikularni pristup.
Do danas ne postoje statistički klinički dokazi o prednostima i nedostacima tehnike polu-ekstenzije tibijalnog intramedularnog nokta.
Vrijeme objave: 23.10.2023
