Suprapatelarni pristup je modificirani hirurški pristup za tibijalni intramedularni klin u poluekstenziranom položaju koljena. Postoje mnoge prednosti, ali i nedostaci, izvođenja intramedularne implantacije tibije putem suprapatelarnog pristupa u položaju hallux valgus. Neki hirurzi su navikli koristiti SPN za liječenje svih prijeloma tibije osim ekstraartikularnih prijeloma proksimalne 1/3 tibije.
Indikacije za SPN su:
1. Kominutni ili segmentni prelomi tibijalnog stabla. 2;
2. prelomi distalne tibijalne metafize;
3. prelom kuka ili koljena sa već postojećim ograničenjem fleksije (npr. degenerativni zglob kuka ili fuzija, osteoartritis koljena) ili nemogućnost fleksije koljena ili kuka (npr. posteriorna dislokacija kuka, prelom ipsilateralnog femura);
4. prelom tibije u kombinaciji s povredom kože na infrapatelarnoj tetivi;
5. prelom tibije kod pacijenta sa predugačkom tibijom (proksimalni kraj tibije je često teško vizualizirati pod fluoroskopijom kada dužina tibije prelazi dužinu stativa kroz koji fluoroskopija može proći).
Prednost tehnike ugradnje tibijalnog intramedularnog čavla u poluekstenziranom položaju koljena za liječenje prijeloma srednje tibijalne dijafize i distalnog dijela tibije leži u jednostavnosti repozicioniranja i lakoći fluoroskopije. Ovaj pristup omogućava odličnu podršku pune dužine tibije i jednostavnu sagitalnu repoziciju prijeloma bez potrebe za manipulacijom (Slike 1, 2). To eliminira potrebu za obučenim asistentom koji bi pomagao pri tehnici ugradnje intramedularnog čavla.
Slika 1: Tipičan položaj za tehniku intramedularnog čavla za infrapatelarni pristup: koljeno je u fleksiranom položaju na fluoroskopski prodornom stativu. Međutim, ovaj položaj može pogoršati loše poravnanje bloka frakture i zahtijeva dodatne tehnike repozicije za redukciju frakture.
Slika 2: Nasuprot tome, ispruženi položaj koljena na pjenastoj rampi olakšava poravnavanje bloka frakture i naknadnu manipulaciju.
Hirurške tehnike
Stol / Položaj Pacijent leži u ležećem položaju na fluoroskopskom krevetu. Trakcija donjih ekstremiteta može se izvršiti, ali nije neophodna. Vaskularni stol je pogodan za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu, ali nije neophodna. Međutim, većina kreveta za namještanje fraktura ili fluoroskopskih kreveta se ne preporučuje jer nisu pogodni za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu.
Oblaganje ipsilateralne strane bedra pomaže u održavanju donjeg ekstremiteta u vanjsko rotiranom položaju. Zatim se koristi sterilna pjenasta rampa za podizanje zahvaćenog ekstremiteta iznad kontralateralne strane za posterolateralnu fluoroskopiju, a flektirani položaj kuka i koljena također pomaže u vođenju postavljanja igle i intramedularnog čavla. Optimalni ugao fleksije koljena još uvijek je predmet rasprave, pri čemu Beltran i saradnici predlažu fleksiju koljena od 10°, a Kubiak fleksiju koljena od 30°. Većina naučnika se slaže da su uglovi fleksije koljena unutar ovih raspona prihvatljivi.
Međutim, Eastman i saradnici su otkrili da se, kako se ugao fleksije koljena postepeno povećavao sa 10° na 50°, smanjivao uticaj femoralnog talona na perkutanu penetraciju instrumenta. Stoga će veći ugao fleksije koljena pomoći u odabiru ispravnog položaja ulaska intramedularnog čavla i ispravljanju ugaonih deformiteta u sagitalnoj ravni.
Fluoroskopija
C-luk aparata treba biti postavljen na suprotnu stranu stola od zahvaćenog ekstremiteta, a ako hirurg stoji na strani zahvaćenog koljena, monitor treba biti na vrhu C-luk aparata i u blizini. To omogućava hirurgu i radiologu da lako posmatraju monitor, osim kada se treba umetnuti distalni zaključavajući klin. Iako nije obavezno, autori preporučuju da se C-luk pomjeri na istu stranu, a hirurg na suprotnu stranu kada se treba uvrtati medijalni zaključavajući vijak. Alternativno, C-luk aparat treba postaviti na zahvaćenu stranu dok hirurg izvodi proceduru na kontralateralnoj strani (Slika 3). Ovo je metoda koju autori najčešće koriste jer izbjegava potrebu da se hirurg pomiče sa medijalne na lateralnu stranu prilikom umetanja distalnog zaključavajućeg klina.
Slika 3: Hirurg stoji na suprotnoj strani zahvaćene tibije tako da se medijalni interlocirajući vijak može lako uvrnuti. Ekran se nalazi nasuprot hirurga, na glavi C-luka.
Svi anteroposteriorni i medijalno-lateralni fluoroskopski snimci se dobijaju bez pomicanja zahvaćenog ekstremiteta. Time se izbjegava pomjeranje mjesta prijeloma koje je resetirano prije nego što je prijelom potpuno fiksiran. Osim toga, slike pune dužine tibije mogu se dobiti bez naginjanja C-luka metodom opisanom gore.
Rez kože Pogodni su i ograničeni i pravilno prošireni rezovi. Perkutani suprapatelarni pristup za intramedularni čavao zasniva se na upotrebi reza od 3 cm za ubacivanje čavla. Većina ovih hirurških rezova je longitudinalna, ali mogu biti i poprečna, kako preporučuje dr. Morandi, a prošireni rez koji koristi dr. Tornetta i drugi indiciran je kod pacijenata s kombiniranom subluksacijom patele, koji imaju pretežno medijalni ili lateralni parapatelarni pristup. Slika 4 prikazuje različite rezove.
Slika 4: Ilustracija različitih hirurških pristupa inciziji. 1- Pristup suprapatelarni transpatelarni ligament; 2- Pristup parapatelarni ligament; 3- Pristup parapatelarni ligament s ograničenom incizijom; 4- Pristup parapatelarni ligament s produženom incizijom; 5- Pristup lateralni parapatelarni ligament. Duboka ekspozicija pristupa parapatelarni ligament može biti kroz zglob ili izvan zglobne burze.
Duboka izloženost
Perkutani suprapatelarni pristup se prvenstveno izvodi uzdužnim odvajanjem tetive kvadricepsa sve dok se kroz prazninu ne mogu provući instrumenti poput intramedularnih eksera. Pristup parapatelarnog ligamenta, koji prolazi pored mišića kvadricepsa, također može biti indiciran za tehniku tibijalnog intramedularnog eksera. Tupa igla trokara i kanila se pažljivo provlače kroz patelofemoralni zglob, postupak koji prvenstveno vodi anteriorno-superiornu ulaznu tačku tibijalnog intramedularnog eksera pomoću femoralnog trokara. Nakon što je trokar pravilno postavljen, mora se pričvrstiti na mjesto kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne hrskavice koljena.
Veliki transligamentni rez može se koristiti u kombinaciji s hiperekstenzijskim parapatelarnim rezom kože, bilo medijalnim ili lateralnim pristupom. Iako neki hirurzi ne čuvaju burzu intaktnom intraoperativno, Kubiak i saradnici smatraju da burzu treba sačuvati intaktnom, a ekstraartikularne strukture adekvatno eksponirati. Teoretski, ovo pruža odličnu zaštitu koljenskog zgloba i sprječava oštećenja poput infekcije koljena.
Gore opisani pristup također uključuje hemi-dislokaciju patele, što donekle smanjuje kontaktni pritisak na zglobne površine. Kada je teško izvršiti procjenu patelofemoralnog zgloba s malom zglobnom šupljinom i značajno ograničenim uređajem za ekstenziju koljena, autori preporučuju da se patela može polu-iščašiti odvajanjem ligamenata. S druge strane, medijalna transverzalna incizija izbjegava oštećenje potpornih ligamenata, ali je teško izvesti uspješnu popravku povrede koljena.
Ulazna tačka igle za SPN je ista kao i kod infrapatelarnog pristupa. Anteriorna i lateralna fluoroskopija tokom uvođenja igle osigurava da je tačka uvođenja igle ispravna. Hirurg mora osigurati da vodeća igla nije ubodena previše daleko posteriozno u proksimalnu tibiju. Ako je ubodena previše duboko posteriozno, treba je repozicionirati uz pomoć blokirajućeg klina pod posteriornom koronalnom fluoroskopijom. Osim toga, Eastman i saradnici smatraju da bušenje ulaznog klina u izraženom flektiranom položaju koljena pomaže u naknadnoj repozicioniranju preloma u hiperekstenziranom položaju.
Alati za smanjenje
Praktični alati za repoziciju uključuju forceps za tačkastu repoziciju različitih veličina, femoralne podizače, uređaje za vanjsku fiksaciju i interne fiksatore za fiksaciju malih fragmenata preloma jednom kortikalnom pločom. Blokirajući čavli se također mogu koristiti za gore spomenuti proces repozicije. Redukcijski čekići se koriste za korekciju sagitalne angulacije i deformiteta transverzalnog pomjeranja.
Implantati
Mnogi proizvođači ortopedskih internih fiksatora razvili su instrumentalne sisteme za vođenje standardnog postavljanja tibijalnih intramedularnih klinova. To uključuje produženu ruku za pozicioniranje, uređaj za mjerenje dužine vođenog klina i medularni ekspander. Vrlo je važno da trokar i tupi klinovi trokara dobro štite pristup intramedularnom klinu. Hirurg mora ponovo potvrditi položaj kanile kako ne bi došlo do povrede patelofemoralnog zgloba ili periartikularnih struktura zbog prevelike blizine uređaja za pokretanje.
Vijci za zaključavanje
Hirurg mora osigurati da se umetne dovoljan broj zaključavajućih vijaka kako bi se održala zadovoljavajuća repozicija. Fiksacija malih fragmenata prijeloma (proksimalnih ili distalnih) postiže se s 3 ili više zaključavajućih vijaka između susjednih fragmenata prijeloma ili samo vijcima fiksnog ugla. Suprapatelarni pristup tehnici tibijalnog intramedularnog čavla sličan je infrapatelarnom pristupu u smislu tehnike uvrtanja vijaka. Zaključujući vijci se preciznije uvrću pod fluoroskopijom.
Zatvaranje rane
Usisavanje odgovarajućom vanjskom ovojnicom tokom dilatacije uklanja slobodne fragmente kosti. Sve rane treba temeljito isprati, posebno mjesto operacije koljena. Zatim se zatvaraju sloj tetive ili ligamenta kvadricepsa i šav na mjestu rupture, a zatim se zatvara dermis i koža.
Uklanjanje intramedularnog čavla
Da li se tibijalni intramedularni klin umetnut kroz suprapatelarni pristup može ukloniti drugačijim hirurškim pristupom ostaje kontroverzno. Najčešći pristup za intramedularno uklanjanje klina je transartikularni suprapatelarni pristup. Ova tehnika izlaže klin bušenjem kroz suprapatelarni intramedularni kanal klina pomoću šupljeg svrdla od 5,5 mm. Alat za uklanjanje klina se zatim ubacuje kroz kanal, ali ovaj manevar može biti težak. Parapatelarni i infrapatelarni pristupi su alternativne metode uklanjanja intramedularnih klinova.
Rizici Hirurški rizici suprapatelarnog pristupa tehnici tibijalnog intramedularnog čavla su medicinska povreda hrskavice patele i femoralnog talusa, medicinska povreda drugih intraartikularnih struktura, infekcija zgloba i intraartikularni ostaci. Međutim, nedostaju odgovarajući klinički izvještaji o slučajevima. Pacijenti sa hondromalacijom bit će skloniji medicinski izazvanim povredama hrskavice. Medicinsko oštećenje patelarnih i femoralnih zglobnih površinskih struktura je glavna briga za hirurge koji koriste ovaj hirurški pristup, posebno transartikularni pristup.
Do danas ne postoje statistički klinički dokazi o prednostima i nedostacima tehnike poluekstenzijskog tibijalnog intramedularnog čavla.
Vrijeme objave: 23. oktobar 2023.
