U posljednjih nekoliko desetljeća, incidencija proksimalnih prijeloma humerusa (PHF) porasla je za više od 28%, a stopa hirurških intervencija porasla je za više od 10% kod pacijenata u dobi od 65 godina i starijih. Očigledno, smanjena gustina kostiju i povećan broj padova su glavni faktori rizika u rastućoj starijoj populaciji. Iako su dostupni različiti hirurški tretmani za liječenje raseljenih ili nestabilnih PHF, ne postoji konsenzus o najboljem kirurškom pristupu za starije osobe. Razvoj ploča za stabilizaciju kuta pružio je mogućnost liječenja za kirurško liječenje PHF, ali se mora uzeti u obzir visoka stopa komplikacija do 40%. Najčešće prijavljivani su adukcijski kolaps sa pomicanjem zavrtnja i avaskularna nekroza (AVN) glave humerusa.
Anatomska redukcija prijeloma, restauracija humeralnog momenta i precizna potkožna fiksacija vijka mogu smanjiti takve komplikacije. Vijčana fiksacija je često teško postići zbog narušenog kvaliteta kosti proksimalnog humerusa uzrokovanog osteoporozom. Kako bi se riješio ovaj problem, jačanje sučelja kost-šraf sa lošim kvalitetom kosti primjenom polimetilmetakrilatnog (PMMA) koštanog cementa oko vrha zavrtnja je novi pristup za poboljšanje čvrstoće fiksacije implantata.
Sadašnja studija imala je za cilj procjenu i analizu radiografskih rezultata PHF-a liječenih ugaonim stabilizacijskim pločama i dodatnim povećanjem vrha zavrtnja kod pacijenata starijih od 60 godina.
Ⅰ.Materijal i metoda
Ukupno 49 pacijenata podvrgnuto je ugaono stabiliziranoj pločici i dodatnoj cementnoj augmentaciji vijcima za PHF, a 24 pacijenta su uključena u studiju na osnovu kriterija uključivanja i isključenja.
Sva 24 PHF-a su klasifikovana korišćenjem sistema klasifikacije HGLS koji su uveli Sukthankar i Hertel koristeći preoperativne CT skeniranje. Procijenjene su preoperativne radiografije kao i postoperativne obične rendgenske snimke. Smatralo se da je adekvatna anatomska redukcija prijeloma postignuta kada je tuberoznost glave humerusa ponovo smanjena i pokazuje manje od 5 mm razmaka ili pomaka. Adukcioni deformitet je definisan kao nagib glave humerusa u odnosu na osovinu humerusa manji od 125°, a valgus deformitet je definisan kao veći od 145°.
Primarna penetracija šrafa definirana je kao vrh zavrtnja koji prodire u granicu medularnog korteksa glave humerusa. Sekundarni pomak prijeloma definiran je kao pomak smanjene tuberoznosti za više od 5 mm i/ili promjena ugla nagiba fragmenta glave za više od 15° na kontrolnoj radiografiji u poređenju sa intraoperativnom radiografijom.
Sve operacije su izvedene putem deltopectoralis major pristupa. Redukcija prijeloma i pozicioniranje ploče izvedeni su na standardni način. Tehnika vijčano-cementne augmentacije koristila je 0,5 ml cementa za povećanje vrha vijka.
Imobilizacija je izvedena postoperativno u prilagođenom remenu za rame tokom 3 nedelje. Rano pasivno i potpomognuto aktivno kretanje sa modulacijom bola je započeto 2 dana nakon operacije da bi se postigao puni opseg pokreta (ROM).
Ⅱ.Posljedica.
Rezultati: Uključeno je 24 pacijenta, sa srednjom starošću od 77,5 godina (raspon 62-96 godina). Dvadeset i jedna žena i tri muškarca. Hirurški je liječeno pet dvodijelnih prijeloma, 12 trodijelnih i sedam 4-dijelnih prijeloma pomoću ugaonih stabilizacijskih ploča i dodatne vijčano-cementne augmentacije. Tri od 24 preloma su bila preloma glave humerusa. Anatomska redukcija je postignuta kod 12 od 24 pacijenta; potpuna redukcija medijalnog korteksa postignuta je kod 15 od 24 pacijenta (62,5%). 3 mjeseca nakon operacije, 20 od 21 pacijenta (95,2%) je postiglo spajanje prijeloma, osim 3 pacijenta kojima je bila potrebna operacija rane revizije.
Jedan pacijent je razvio rani sekundarni pomak (zadnja rotacija fragmenta glave humerusa) 7 sedmica nakon operacije. Revizija je izvršena reverznom totalnom artroplastikom ramena 3 mjeseca nakon operacije. Primarna penetracija šrafa zbog malog intraartikularnog curenja cementa (bez veće erozije zgloba) uočena je kod 3 pacijenta (od kojih su 2 imala frakture glave humerusa) tokom postoperativnog radiografskog praćenja. Prodor vijka je detektovan u C sloju ploče za stabilizaciju ugla kod 2 pacijenta iu E sloju kod drugog (slika 3). 2 od ova 3 pacijenta su kasnije razvila avaskularnu nekrozu (AVN). Pacijenti su podvrgnuti revizijskoj operaciji zbog razvoja AVN (tabele 1, 2).
Ⅲ.Diskusija.
Najčešća komplikacija kod proksimalnih fraktura humerusa (PHF), pored razvoja avaskularne nekroze (AVN), je i pomak zavrtnja sa naknadnim adukcijskim kolapsom fragmenta glave humerusa. Ova studija je otkrila da je povećanje cementnog vijka rezultiralo stopom spajanja od 95,2% za 3 mjeseca, stopom sekundarnog pomaka od 4,2%, stopom AVN od 16,7% i ukupnom stopom revizije od 16,7%. Povećanje cementa vijaka rezultiralo je sekundarnom stopom pomaka od 4,2% bez ikakvog adukcijskog kolapsa, što je niža stopa u odnosu na otprilike 13,7-16% kod konvencionalne kutne fiksacije ploče. Izričito preporučujemo da se ulože napori kako bi se postigla adekvatna anatomska redukcija, posebno medijalnog humeralnog korteksa u kutnoj fiksaciji PHF-a. Čak i ako se primeni dodatno povećanje vrha zavrtnja, moraju se uzeti u obzir dobro poznati kriterijumi potencijalnog kvara.
Ukupna stopa revizije od 16,7% korištenjem povećanja vrha šrafa u ovoj studiji je unutar nižeg raspona ranije objavljenih stopa revizije za tradicionalne kutne stabilizacijske ploče u PHF, koje su pokazale stope revizije u starijoj populaciji u rasponu od 13% do 28%. Ne čekaj. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična studija koju su proveli Hengg et al. nije pokazala korist od povećanja cementnog vijka. Među ukupno 65 pacijenata koji su završili jednogodišnje praćenje, mehanički otkaz se dogodio kod 9 pacijenata i 3 u grupi sa augmentacijom. AVN je uočen kod 2 pacijenta (10,3%) i kod 2 pacijenta (5,6%) u grupi koja nije poboljšana. Sve u svemu, nije bilo značajnih razlika u pojavi neželjenih događaja i kliničkim ishodima između dvije grupe. Iako su se ove studije fokusirale na kliničke i radiološke ishode, one nisu procjenjivale rendgenske snimke tako detaljno kao ova studija. Sve u svemu, radiološki otkrivene komplikacije bile su slične onima u ovoj studiji. Nijedna od ovih studija nije prijavila intraartikularno curenje cementa, osim studije Hengga i saradnika, koji su primijetili ovaj neželjeni događaj kod jednog pacijenta. U ovoj studiji, primarna penetracija šrafa je uočena dva puta na nivou C i jednom na nivou E, sa naknadnim intraartikularnim curenjem cementa bez ikakvog kliničkog značaja. Kontrastni materijal je ubrizgan pod fluoroskopskom kontrolom prije nego što je primijenjena cementna augmentacija na svaki vijak. Međutim, različite radiografske prikaze na različitim pozicijama ruku treba izvršiti i pažljivije procijeniti kako bi se isključilo bilo kakvo primarno prodiranje šrafa prije nanošenja cementa. Nadalje, treba izbjegavati cementno ojačanje vijaka na nivou C (divergentna konfiguracija vijaka) zbog većeg rizika od prodiranja glavnog vijka i naknadnog curenja cementa. Povećanje vrha cementnog zavrtnja se ne preporučuje kod pacijenata sa frakturom glave humerusa zbog visokog potencijala intraartikularnog curenja uočenog u ovom obrascu preloma (opaženo kod 2 pacijenta).
VI. Zaključak.
U liječenju PHF pločama sa ugaonom stabilizacijom pomoću PMMA cementa, povećanje vrha cementnog šrafa je pouzdana hirurška tehnika koja poboljšava fiksaciju implantata za kost, što rezultira niskom stopom sekundarnog pomaka od 4,2% kod pacijenata s osteoporozom. U poređenju sa postojećom literaturom, povećana incidencija avaskularne nekroze (AVN) je uočena uglavnom kod teških fraktura i to se mora uzeti u obzir. Prije nanošenja cementa, svako intraartikularno curenje cementa mora se pažljivo isključiti primjenom kontrastnog sredstva. Zbog visokog rizika od intraartikularnog curenja cementa kod prijeloma glave humerusa, ne preporučujemo povećanje vrha cementnog šrafa kod ovog prijeloma.
Vrijeme objave: 06.08.2024
