Tokom proteklih nekoliko decenija, incidencija proksimalnih fraktura humerusa (PHF) porasla je za više od 28%, a stopa hirurških zahvata porasla je za više od 10% kod pacijenata starosti 65 godina i više. Očigledno je da su smanjena gustina kostiju i povećan broj padova glavni faktori rizika kod rastuće starije populacije. Iako su dostupni različiti hirurški tretmani za upravljanje dislociranim ili nestabilnim PHF-ovima, ne postoji konsenzus o najboljem hirurškom pristupu za starije osobe. Razvoj ploča za stabilizaciju ugla pružio je mogućnost liječenja za hirurško liječenje PHF-ova, ali se mora uzeti u obzir visoka stopa komplikacija do 40%. Najčešće prijavljeni su kolaps adukcije sa dislokacijom vijka i avaskularna nekroza (AVN) glave humerusa.
Anatomska redukcija preloma, obnavljanje momenta humerusa i precizna potkožna fiksacija vijka mogu smanjiti takve komplikacije. Fiksaciju vijkom je često teško postići zbog narušenog kvaliteta kosti proksimalnog humerusa uzrokovanog osteoporozom. Da bi se riješio ovaj problem, jačanje spoja kosti i vijka sa lošim kvalitetom kosti primjenom polimetilmetakrilatnog (PMMA) koštanog cementa oko vrha vijka predstavlja novi pristup poboljšanju čvrstoće fiksacije implantata.
Cilj ove studije bio je procijeniti i analizirati radiografske rezultate PHF-ova tretiranih kutnim stabilizacijskim pločama i dodatnom augmentacijom vrhom vijaka kod pacijenata starijih od 60 godina.
Ⅰ.Materijal i metoda
Ukupno 49 pacijenata je podvrgnuto ugaono stabiliziranoj ploči i dodatnoj cementnoj augmentaciji vijcima za PHF-ove, a 24 pacijenta su uključena u studiju na osnovu kriterija za uključivanje i isključivanje.
Svih 24 PHF-a su klasifikovana korištenjem HGLS sistema klasifikacije koji su uveli Sukthankar i Hertel, koristeći preoperativne CT snimke. Procijenjeni su preoperativni rendgenski snimci, kao i postoperativni obični rendgenski snimci. Adekvatna anatomska redukcija preloma smatrana je postignutom kada je tuberkuloza glave humerusa ponovo reducirana i pokazala je manje od 5 mm razmaka ili pomaka. Addukcijska deformacija definirana je kao nagib glave humerusa u odnosu na dijafizu humerusa manji od 125°, a valgus deformacija definirana je kao veća od 145°.
Primarna penetracija vijka definirana je kao prodiranje vrha vijka u granicu medularnog korteksa glave humerusa. Sekundarna dislokacija frakture definirana je kao dislokacija reduciranog tuberkula za više od 5 mm i/ili promjena za više od 15° u kutu nagiba fragmenta glave na kontrolnom rendgenskom snimku u usporedbi s intraoperativnim rendgenskim snimkom.
Sve operacije su izvedene deltopectoralis major pristupom. Repozicija frakture i pozicioniranje ploče izvršeni su na standardni način. Tehnika augmentacije vijkom i cementom koristila je 0,5 ml cementa za augmentaciju vrha vijka.
Imobilizacija je izvršena postoperativno u prilagođenoj podvezi za rame tokom 3 sedmice. Rani pasivni i potpomognuti aktivni pokreti s modulacijom boli započeti su 2 dana postoperativno kako bi se postigao puni opseg pokreta (ROM).
Ⅱ.Posljedica.
Rezultati: Uključeno je dvadeset četiri pacijenta, sa srednjom starošću od 77,5 godina (raspon, 62-96 godina). Dvadeset i jedna je bila žena, a tri muškarca. Pet dvodijelnih, 12 trodijelnih i sedam četverodijelnih prijeloma hirurški je zbrinuto korištenjem kutnih stabilizacijskih ploča i dodatne augmentacije vijcima i cementom. Tri od 24 prijeloma bili su prijelomi glave humerusa. Anatomska redukcija postignuta je kod 12 od 24 pacijenta; potpuna redukcija medijalnog korteksa postignuta je kod 15 od 24 pacijenta (62,5%). Tri mjeseca nakon operacije, 20 od 21 pacijenta (95,2%) postiglo je zarastanje prijeloma, osim 3 pacijenta kojima je bila potrebna rana revizijska operacija.
Jedan pacijent je razvio ranu sekundarnu dislokaciju (posteriornu rotaciju fragmenta glave humerusa) 7 sedmica nakon operacije. Revizija je izvršena obrnutom totalnom artroplastikom ramena 3 mjeseca nakon operacije. Primarna penetracija vijka zbog malog intraartikularnog curenja cementa (bez veće erozije zgloba) uočena je kod 3 pacijenta (od kojih su 2 imala frakture glave humerusa) tokom postoperativnog radiografskog praćenja. Penetracija vijka otkrivena je u C sloju ploče za ugaonu stabilizaciju kod 2 pacijenta i u E sloju kod još jednog (Slika 3). Dva od ova 3 pacijenta su naknadno razvila avaskularnu nekrozu (AVN). Pacijenti su podvrgnuti revizijskoj operaciji zbog razvoja AVN (Tabele 1, 2).
Ⅲ.Diskusija.
Najčešća komplikacija kod proksimalnih fraktura humerusa (PHF), pored razvoja avaskularne nekroze (AVN), jeste dislociranje vijka s naknadnim adukcionim kolapsom fragmenta glave humerusa. Ova studija je otkrila da je augmentacija cementnim vijcima rezultirala stopom srastanja od 95,2% nakon 3 mjeseca, stopom sekundarnog pomaka od 4,2%, stopom AVN od 16,7% i ukupnom stopom revizije od 16,7%. Augmentacija cementnim vijcima rezultirala je stopom sekundarnog pomaka od 4,2% bez ikakvog adukcionog kolapsa, što je niža stopa u poređenju sa približno 13,7-16% kod konvencionalne ugaone fiksacije pločom. Toplo preporučujemo da se ulože napori kako bi se postigla adekvatna anatomska redukcija, posebno medijalnog korteksa humerusa kod ugaone fiksacije PHF-ova pločom. Čak i ako se primijeni dodatna augmentacija vrhom vijka, moraju se uzeti u obzir dobro poznati kriteriji potencijalnog neuspjeha.
Ukupna stopa revizije od 16,7% korištenjem augmentacije vrhom vijka u ovoj studiji je unutar donjeg raspona prethodno objavljenih stopa revizije za tradicionalne ploče za ugaonu stabilizaciju kod PHF-ova, koje su pokazale stope revizije kod starije populacije u rasponu od 13% do 28%. Nema čekanja. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična studija koju su proveli Hengg i suradnici nije pokazala korist od augmentacije cementnim vijcima. Među ukupno 65 pacijenata koji su završili jednogodišnje praćenje, mehanički kvar se dogodio kod 9 pacijenata i 3 u grupi s augmentacijom. AVN je uočen kod 2 pacijenta (10,3%) i kod 2 pacijenta (5,6%) u grupi bez augmentacije. Sveukupno, nije bilo značajnih razlika u pojavi neželjenih događaja i kliničkih ishoda između dvije grupe. Iako su se ove studije fokusirale na kliničke i radiološke ishode, nisu procjenjivale rendgenske snimke tako detaljno kao ova studija. Sveukupno, radiološki otkrivene komplikacije bile su slične onima u ovoj studiji. Nijedna od ovih studija nije prijavila intraartikularno curenje cementa, osim studije Hengga i saradnika, koji su ovaj neželjeni događaj uočili kod jednog pacijenta. U ovoj studiji, primarna penetracija vijka uočena je dva puta na nivou C i jednom na nivou E, s naknadnim intraartikularnim curenjem cementa bez ikakvog kliničkog značaja. Kontrastno sredstvo je ubrizgano pod fluoroskopskom kontrolom prije nego što je cementna augmentacija primijenjena na svaki vijak. Međutim, treba izvršiti i pažljivije procijeniti različite radiografske snimke na različitim položajima ruke kako bi se isključila bilo kakva primarna penetracija vijka prije primjene cementa. Nadalje, treba izbjegavati cementno ojačanje vijaka na nivou C (divergentna konfiguracija vijaka) zbog većeg rizika od penetracije glavnog vijka i naknadnog curenja cementa. Augmentacija vrha cementnog vijka se ne preporučuje kod pacijenata s frakturama glave humerusa zbog visokog potencijala za intraartikularno curenje uočeno kod ovog obrasca frakture (uočeno kod 2 pacijenta).
VI. Zaključak.
U liječenju PHF-ova pločama stabiliziranim pod uglom korištenjem PMMA cementa, augmentacija vrha cementnog vijka je pouzdana hirurška tehnika koja poboljšava fiksaciju implantata za kost, što rezultira niskom stopom sekundarnog pomaka od 4,2% kod pacijenata s osteoporozom. U poređenju s postojećom literaturom, povećana incidencija avaskularne nekroze (AVN) uočena je uglavnom kod teških prijeloma i to se mora uzeti u obzir. Prije primjene cementa, svako intraartikularno curenje cementa mora se pažljivo isključiti primjenom kontrastnog sredstva. Zbog visokog rizika od intraartikularnog curenja cementa kod prijeloma glave humerusa, ne preporučujemo augmentaciju vrha cementnog vijka kod ovog prijeloma.
Vrijeme objave: 06.08.2024.
