· Primijenjena anatomija
Ispred lopatice nalazi se subskapularna jama, gdje počinje subskapularni mišić. Iza je vanjski i blago prema gore usmjereni skapularni greben, koji je podijeljen na supraspinatus jamu i infraspinatus jamu, za pričvršćivanje supraspinatusa i infraspinatusa, respektivno. Vanjski kraj skapularnog grebena je akromion, koji formira akromioklavikularni zglob s akromionskim krajem ključne kosti pomoću duge ovalne zglobne površine. Gornji rub skapularnog grebena ima mali zarez u obliku slova U, koji je presječen kratkim, ali čvrstim poprečnim supraskapularnim ligamentom, ispod kojeg prolazi supraskapularni živac, a preko kojeg prolazi supraskapularna arterija. Lateralni rub (aksilarni rub) skapularnog grebena je najdeblji i pomiče se prema van do korijena vrata lopatice, gdje formira glenoidni zarez s rubom glenoida ramenog zgloba.
· Indikacije
1. Resekcija benignih tumora lopatice.
2. Lokalna ekscizija malignog tumora lopatice.
3. Visoka lopatica i druge deformacije.
4. Uklanjanje mrtve kosti kod skapularnog osteomijelitisa.
5. Sindrom uklještenja supraskapularnog živca.
· Položaj tijela
Poluležeći položaj, nagnut pod uglom od 30° u odnosu na krevet. Zahvaćeni gornji ekstremitet se omota sterilnim peškirom tako da se može pomicati u bilo kojem trenutku tokom operacije.
· Koraci rada
1. Poprečni rez se obično pravi duž grebena lopatice u supraspinatus fossi i gornjem dijelu infraspinatus fosse, a uzdužni rez se može napraviti duž medijalnog ruba lopatice ili medijalne strane subscapularis fosse. Poprečni i uzdužni rezovi mogu se kombinovati u oblik slova L, obrnuti oblik slova L ili oblik prve klase, ovisno o potrebi vizualizacije različitih dijelova lopatice. Ako je potrebno prikazati samo gornje i donje uglove lopatice, mogu se napraviti mali rezovi u odgovarajućim područjima (Slika 7-1-5(1)).
2. Zarežite površinsku i duboku fasciju. Mišići pričvršćeni za skapularni greben i medijalnu ivicu zarežu se poprečno ili uzdužno u smjeru reza (Sl. 7-1-5(2)). Ako se želi otkriti supraspinatus fossa, prvo se zarežu vlakna srednjeg trapeznog mišića. Periosteum se zareže uz koštanu površinu skapularne gonada, s tankim slojem masti između njih, a cijela supraspinatus fossa se otkrije subperiostalnom disekcijom supraspinatusa, zajedno s trapeznim mišićem koji ga prekriva. Prilikom zarezivanja gornjih vlakana trapeznog mišića treba paziti da se ne ošteti parasimpatički živac.
3. Kada se otkrije supraskapularni živac, samo vlakna gornjeg srednjeg dijela trapeznog mišića mogu se povući prema gore, a supraspinatus mišić se može nježno povući prema dolje bez skidanja, a bijela sjajna struktura koja se vidi je supraskapularni poprečni ligament. Nakon što su supraskapularni krvni sudovi i živci identificirani i zaštićeni, supraskapularni poprečni ligament se može prerezati, a skapularni urez se može istražiti u potrazi za bilo kakvim abnormalnim strukturama, a zatim se supraskapularni živac može osloboditi. Konačno, ogoljeni trapezni mišić se ponovo zašije tako da se pričvrsti za lopaticu.
4. Ako se želi eksponirati gornji dio infraspinatusa, donja i srednja vlakna trapeznog mišića i deltoidnog mišića mogu se zarezati na početku skapularnog grebena i povući prema gore i prema dolje (Sl. 7-1-5(3)), a nakon što je infraspinatus mišić eksponiran, može se subperiostalno oljuštiti (Sl. 7-1-5(4)). Prilikom pristupanja gornjem kraju aksilarne ivice skapularne gonada (tj. ispod glenoida), treba obratiti pažnju na aksilarni živac i stražnju rotatornu humeralnu arteriju koja prolazi kroz kvadrilateralni foramen okružen malim teresom, velikim teresom, dugom glavom tricepsa i hirurškim vratom humerusa, kao i na rotatornu arteriju lopatice koja prolazi kroz trokutasti foramen okružen s prve tri, kako ne bi došlo do njihove povrede (Sl. 7-1-5(5)).
5. Da bi se otkrila medijalna ivica lopatice, nakon incizije vlakana trapeznog mišića, trapezni i supraspinatus mišići se retrahiraju superiorno i eksterno subperiostalnim skidanjem kako bi se otkrio medijalni dio supraspinatusa i gornji dio medijalne ivice; a trapezni i infraspinatus mišići, zajedno s mišićem vastus lateralis pričvršćenim za donji ugao lopatice, se subperiostalno skidaju kako bi se otkrio medijalni dio infraspinatusa, donji ugao lopatice i donji dio medijalne ivice.
Slika 7-1-5 Putanja dorzalne skapularne ekspozicije
(1) incizija; (2) incizija mišićne linije; (3) presijecanje deltoidnog mišića od grebena lopatice; (4) podizanje deltoidnog mišića kako bi se otkrio infraspinatus i teres minor; (5) skidanje infraspinatusa kako bi se otkrio dorzalni dio lopatice s vaskularnom anastomozom
6. Ako se želi otkriti subskapularna jama, mišići koji su pričvršćeni za unutrašnji sloj medijalne granice, tj. mišić skapularis, romboidni mišić i prednji nazubljeni mišić, trebaju se istovremeno odlijepiti, a cijela lopatica se može podići prema van. Prilikom oslobađanja medijalne granice treba voditi računa da se zaštiti silazna grana poprečne karotidne arterije i dorzalni skapularni živac. Silazna grana poprečne karotidne arterije polazi od stabla vrata štitnjače i putuje od gornjeg ugla lopatice do donjeg ugla lopatice preko mišića skapularis tenuissimus, romboidnog mišića i romboidnog mišića, a arterija rotator scapulae formira bogatu vaskularnu mrežu u dorzalnom dijelu lopatice, pa je treba čvrsto prilijepiti za površinu kosti za subperiostalno ljuštenje.
Vrijeme objave: 21. novembar 2023.
