Trenutno za unutrašnju fiksaciju fraktura distalnog radijusa, u klinici se koriste različiti anatomski sistemi za zaključavanje.Ove unutrašnje fiksacije pružaju bolje rješenje za neke složene tipove prijeloma, a na neki način proširuju indikacije za operaciju kod nestabilnih fraktura distalnog radijusa, posebno onih s osteoporozom.Profesor Jupiter iz Opće bolnice Massachusetts i drugi objavili su seriju članaka u JBJS o svojim nalazima o fiksaciji ploča za zaključavanje fraktura distalnog radijusa i srodnim hirurškim tehnikama.Ovaj članak se fokusira na hirurški pristup fiksaciji fraktura distalnog radijusa zasnovan na unutrašnjoj fiksaciji određenog bloka prijeloma.
Hirurške tehnike
Teorija tri kolone, zasnovana na biomehaničkim i anatomskim karakteristikama distalnog ulnarnog radijusa, predstavlja osnovu za razvoj i kliničku primenu sistema ploča od 2,4 mm.Podjela tri kolone prikazana je na slici 1.
Slika 1 Teorija sa tri kolone distalnog ulnarnog radijusa.
Lateralni stub je lateralna polovina distalnog radijusa, uključujući navikularnu jamu i radijalnu tuberoznost, koja podržava karpalne kosti na radijalnoj strani i predstavlja porijeklo nekih od ligamenata koji stabiliziraju zglob.
Srednji stub je medijalna polovina distalnog radijusa i uključuje lunastu fosu (povezanu sa lunatom) i sigmoidni zarez (povezan sa distalnom ulnom) na zglobnoj površini.Normalno opterećen, opterećenje iz lunatne jame se prenosi na poluprečnik preko lunatne jame.Lateralni stub, koji uključuje distalnu ulnu, trokutastu fibrohrskavicu i donji ulnarno-radijalni zglob, nosi opterećenje od ulnarnih karpalnih kostiju kao i od inferiornog ulnarno-radijalnog zgloba i ima stabilizirajući efekat.
Zahvat se izvodi pod anestezijom brahijalnog pleksusa, a intraoperativna rendgenska slika C-ruke je neophodna.Intravenski antibiotici su davani najmanje 30 minuta prije početka zahvata, a pneumatski podvezak je korišten za smanjenje krvarenja.
Fiksacija palmarne ploče
Za većinu fraktura, palmarni pristup se može koristiti za vizualizaciju između radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije.Nakon identifikacije i povlačenja flexor carpi radialis longus, vizualizira se duboka površina mišića pronator teres i podiže se razdvajanje u obliku slova "L".Kod složenijih fraktura, tetiva brahioradialisa može se dodatno osloboditi kako bi se olakšala redukcija prijeloma.
Kirschnerova igla se ubacuje u radijalni karpalni zglob, što pomaže u definiranju najdistalnijih granica radijusa.Ako je prisutna mala masa prijeloma na zglobnoj ivici, palmarna čelična ploča od 2,4 mm može se postaviti preko distalne zglobne ivice radijusa radi fiksacije.Drugim riječima, mala frakturna masa na zglobnoj površini lunate može biti podržana pločom od 2,4 mm "L" ili "T", kao što je prikazano na slici 2.
Za dorzalno pomjerene ekstraartikularne prijelome, korisno je napomenuti sljedeće točke.Prvo, važno je privremeno resetirati frakturu kako biste bili sigurni da nema mekog tkiva ugrađenog u kraj prijeloma.Drugo, kod pacijenata bez osteoporoze, prijelom se može smanjiti uz pomoć ploče: prvo se na distalni kraj palmarne anatomske pločice postavlja fiksirani vijak, koji se pričvršćuje na pomjereni distalni segment prijeloma, zatim distalni i segmenti proksimalnog prijeloma se smanjuju uz pomoć ploče, a na kraju se proksimalno postavljaju drugi vijci
SLIKA 3 Ekstraartikularni prijelom dorzalno pomjerenog distalnog radijusa je reduciran i fiksiran palmarnim pristupom.SLIKA 3-A Nakon završetka ekspozicije preko radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije, glatka Kirschnerova igla se postavlja u radijalni karpalni zglob.Slika 3-B Manipulacija izmeštenog metakarpalnog korteksa da bi se resetovao.
Slika 3-C i Slika 3-DA Glatka Kirschner igla se postavlja od radijalnog stabla kroz liniju loma da bi se privremeno fiksirao kraj loma.
Slika 3-E Adekvatna vizualizacija operativnog polja postiže se upotrebom retraktora prije postavljanja ploče.SLIKA 3-F Distalni red šrafova za zaključavanje postavljen je blizu subhondralne kosti na kraju distalnog nabora.
Slika 3-G Rendgenska fluoroskopija treba se koristiti za potvrdu položaja ploče i distalnih vijaka.Slika 3-H Proksimalni dio ploče bi u idealnom slučaju trebao imati određeni razmak (ugao od 10 stepeni) od dijafize tako da se ploča može fiksirati na dijafizu kako bi se dodatno resetirao blok distalnog prijeloma.Slika 3-I Zategnite proksimalni vijak da biste ponovo uspostavili palmarnu inklinaciju distalnog preloma.Uklonite Kirschnerov klin prije nego što se zavrtanj potpuno zategne.
Slike 3-J i 3-K Intraoperativni radiografski snimci potvrđuju da je fraktura konačno anatomski repozicionirana i da su zavrtnji na ploči bili na zadovoljavajući način.
Fiksacija dorzalne ploče Hirurški pristup otkrivanja dorzalnog aspekta distalnog radijusa uglavnom ovisi o vrsti prijeloma, a u slučaju prijeloma s dva ili više intraartikularnih fragmenata prijeloma, cilj tretmana je uglavnom fiksiranje oba radijalni i medijalni stub u isto vrijeme.Intraoperativno, trake za potporu ekstenzora moraju se incizirati na dva glavna načina: uzdužno u 2. i 3. ekstenzornom odjelu, sa subperiostalnom disekcijom do 4. ekstenzornog odjeljka i retrakcijom odgovarajuće tetive;ili drugi rez potporne trake između 4. i 5. ekstenzornog odjeljka kako bi se izložile dvije kolone odvojeno (slika 4).
Prijelom se manipulira i privremeno fiksira Kirschner-ovom iglom bez navoja, a radiografski se snimaju kako bi se utvrdilo da je prijelom dobro pomaknut.Zatim, dorzalna ulnarna (srednja kolona) strana radijusa se stabilizuje sa 2,4 mm "L" ili "T" pločom.Dorzalna ulnarna ploča je oblikovana tako da osigura čvrsto prianjanje na dorzalnoj unarnoj strani distalnog radijusa.Ploče se također mogu postaviti što bliže dorzalnom dijelu distalnog lunata, jer odgovarajući žljebovi na donjoj strani svake ploče omogućavaju savijanje i oblikovanje ploča bez oštećenja navoja u rupama za vijke (Sl. 5) .
Fiksacija ploče radijalne kolone je relativno jednostavna, jer je površina kosti između prvog i drugog ekstenzornog odjeljka relativno ravna i može se fiksirati u ovom položaju pomoću pravilno oblikovane ploče.Ako se Kirschnerova igla postavi u krajnji distalni dio radijalnog tuberoziteta, distalni kraj radijalne stubne ploče ima žljeb koji odgovara Kirschnerovoj klini, koji ne ometa položaj ploče i održava prijelom na mjestu (Sl. 6).
Slika 4 Izlaganje dorzalne površine distalnog radijusa.Potporni pojas se otvara iz 3. ekstenzornog međukoštanog odjeljka, a tetiva ekstenzora hallucis longus se uvlači.
Slika 5 Za fiksiranje dorzalnog aspekta zglobne površine lunate obično se oblikuje dorzalna "T" ili "L" ploča (sl. 5-A i slika 5-B).Nakon što je dorzalna ploča na zglobnoj površini lunata pričvršćena, radijalna stubna ploča je osigurana (slike 5-C do 5-F).Dve ploče su postavljene pod uglom od 70 stepeni jedna prema drugoj kako bi se poboljšala stabilnost unutrašnje fiksacije.
Slika 6 Radijalna stubna ploča je pravilno oblikovana i postavljena u radijalnu kolonu, primećujući zarez na kraju ploče, koji omogućava ploči da izbegne privremenu fiksaciju Kirschner-ove igle bez ometanja položaja ploče.
Važni koncepti
Indikacije za fiksaciju metakarpalne ploče
Pomaknuti metakarpalni intraartikularni prijelomi (Bartonovi prijelomi)
pomaknuti ekstraartikularni prijelomi (Colles i Smith frakture).Stabilna fiksacija se može postići vijčanim pločama čak i u prisustvu osteoporoze.
Prelomi pomjerene metakarpalne lunate zglobne površine
Indikacije za fiksaciju dorzalne ploče
Sa povredom interkarpalnog ligamenta
Prelom površine dorzalnog lunastog zgloba
Dislokacija prijeloma radijalnog karpalnog zgloba dorzalno posjećena
Kontraindikacije za fiksaciju palmarne ploče
Teška osteoporoza sa značajnim funkcionalnim ograničenjima
Dislokacija prijeloma dorzalnog radijalnog zgloba
Prisutnost više medicinskih komorbiditeta
Kontraindikacije za fiksaciju dorzalne ploče
Višestruki medicinski komorbiditeti
Prelomi bez pomjeranja
Lako se prave greške u fiksaciji palmarne ploče
Položaj ploče je vrlo važan jer ne samo da ploča podržava masu prijeloma, već i pravilno pozicioniranje sprječava upad distalnog vijka za zaključavanje u radijalni karpalni zglob.Pažljivi intraoperativni rendgenski snimci, projektovani u istom pravcu kao i radijalni nagib distalnog radijusa, omogućavaju preciznu vizualizaciju zglobne površine radijalne strane distalnog radijusa, što se takođe može preciznije vizualizovati postavljanjem ulnarnih vijaka prvo tokom operacija.
Probijanje šrafa u dorzalni korteks nosi rizik od provociranja tetive ekstenzora i izazivanja rupture tetive.Vijci za zaključavanje rade drugačije od uobičajenih vijaka i nije potrebno probiti dorzalni korteks pomoću vijaka.
Lako se prave greške sa fiksacijom dorzalne ploče
Uvijek postoji opasnost od prodiranja šrafa u radijalni karpalni zglob, a slično pristupu opisanom gore u odnosu na palmarnu ploču, mora se napraviti kosi snimak kako bi se utvrdilo da li je položaj zavrtnja siguran.
Ako se prvo izvrši fiksacija radijalne kolone, vijci u radijalnom tuberozitetu će uticati na procjenu naknadne fiksacije resurfacing zglobne površine lunate.
Distalni šrafovi koji nisu u potpunosti uvrnuti u rupu za zavrtnje mogu uznemiriti tetivu ili čak uzrokovati rupturu tetive.
Vrijeme objave: 28.12.2023
