Trenutno se u klinici koriste različiti anatomski sistemi ploča za zaključavanje, za internu fiksaciju preloma distalnog radijusa. Ove interne fiksacije pružaju bolje rješenje za neke složene tipove preloma i na neke načine proširuju indikacije za operaciju nestabilnih preloma distalnog radijusa, posebno onih sa osteoporozom. Profesor Jupiter iz Opće bolnice Massachusetts i drugi objavili su niz članaka u JBJS-u o svojim nalazima o fiksaciji preloma distalnog radijusa pločama za zaključavanje i srodnim hirurškim tehnikama. Ovaj članak se fokusira na hirurški pristup fiksaciji preloma distalnog radijusa zasnovan na internoj fiksaciji specifičnog bloka preloma.
Hirurške tehnike
Teorija tri kolone, zasnovana na biomehaničkim i anatomskim karakteristikama distalnog ulnarnog radijusa, osnova je za razvoj i kliničku primjenu sistema ploča od 2,4 mm. Podjela tri kolone prikazana je na Slici 1.
Sl. 1 Teorija s tri stupca distalnog ulnarnog radiusa.
Lateralni stub je lateralna polovina distalnog radijusa, uključujući navikularnu jamu i radijalni tuberosit, koji podržava karpalne kosti na radijalnoj strani i predstavlja ishodište nekih ligamenata koji stabiliziraju ručni zglob.
Srednji stub je medijalna polovina distalnog radijusa i uključuje lunatnu jamu (povezanu s lunatom) i sigmoidni zarez (povezan s distalnom ulnom) na artikularnoj površini. Normalno opterećen, opterećenje iz lunatne jame prenosi se na radius preko lunatne jame. Lateralni ulnarni stub, koji uključuje distalnu ulnu, trokutastu fibrohrskavicu i donji ulnarno-radijalni zglob, nosi opterećenja s ulnarnih karpalnih kostiju, kao i od donjeg ulnarno-radijalnog zgloba i ima stabilizirajući učinak.
Postupak se izvodi pod anestezijom brahijalnog pleksusa, a intraoperativno rendgensko snimanje C-luka je neophodno. Intravenski antibiotici su primijenjeni najmanje 30 minuta prije početka postupka, a korišten je pneumatski podvezivač za smanjenje krvarenja.
Fiksacija palmarne ploče
Za većinu prijeloma, palmarni pristup se može koristiti za vizualizaciju razmaka između radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije. Nakon identifikacije i retrakcije fleksora karpi radialis longusa, vizualizira se duboka površina mišića pronator teres i podiže se razdvajanje u obliku slova "L". Kod složenijih prijeloma, tetiva brahioradialis mišić može se dodatno osloboditi kako bi se olakšala repozicija prijeloma.
Kirschnerova igla se ubacuje u radijalni karpalni zglob, što pomaže u definiranju najdistalnijih granica radijusa. Ako je prisutna mala frakturna masa na artikularnom rubu, palmarna čelična ploča od 2,4 mm može se postaviti preko distalnog artikularnog ruba radijusa radi fiksacije. Drugim riječima, mala frakturna masa na artikularnoj površini lunatnog dijela može se podržati "L" ili "T" pločom od 2,4 mm, kao što je prikazano na Slici 2.
Kod dorzalno dislociranih ekstraartikularnih preloma, korisno je uzeti u obzir sljedeće tačke. Prvo, važno je privremeno resetovati prelom kako bi se osiguralo da nema mekog tkiva ugrađenog u kraj preloma. Drugo, kod pacijenata bez osteoporoze, prelom se može reponirati uz pomoć ploče: prvo se na distalni kraj palmarne anatomske ploče postavlja vijak za zaključavanje, koji se pričvršćuje za dislocirani distalni segment preloma, zatim se distalni i proksimalni segmenti preloma reponiraju uz pomoć ploče, i na kraju se ostali vijci postavljaju proksimalno.
SLIKA 3 Ekstraartikularni prijelom dorzalno dislociranog distalnog radijusa je reponiran i fiksiran palmarnim pristupom. SLIKA 3-A Nakon završetka ekspozicije putem radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije, glatki Kirschnerov klin se postavlja u radijalni karpalni zglob. Slika 3-B Manipulacija dislociranog metakarpalnog korteksa radi njegovog resetiranja.
Slika 3-C i slika 3-DA prikazuje glatki Kirschnerov klin koji se postavlja od radijalnog stabla kroz liniju prijeloma kako bi se privremeno fiksirao kraj prijeloma.
Sl. 3-E Adekvatna vizualizacija operativnog polja postiže se korištenjem retraktora prije postavljanja ploče. SLIKA 3-F Distalni red zaključavajućih vijaka postavlja se blizu subhondralne kosti na kraju distalnog nabora.
Slika 3-G Za potvrdu položaja ploče i distalnih vijaka treba koristiti rendgensku fluoroskopiju. Slika 3-H Proksimalni dio ploče idealno bi trebao imati određeni razmak (ugao od 10 stepeni) od dijafize kako bi se ploča mogla fiksirati za dijafizu radi dodatnog resetovanja distalnog bloka frakture. Slika 3-I Zategnite proksimalni vijak kako biste ponovo uspostavili palmarni nagib distalne frakture. Uklonite Kirschnerov klin prije nego što se vijak potpuno zategne.
Slike 3-J i 3-K Intraoperativne radiografske slike potvrđuju da je prelom konačno anatomski repozicioniran i da su vijci ploče zadovoljavajuće pozicionirani.
Fiksacija dorzalnom pločom Hirurški pristup otkrivanju dorzalnog aspekta distalnog radijusa uglavnom zavisi od vrste preloma, a u slučaju preloma sa dva ili više intraartikularnih fragmenata preloma, cilj liječenja je uglavnom istovremena fiksacija i radijalnog i medijalnog stuba. Intraoperativno, potporne trake ekstenzora moraju se zarezati na dva glavna načina: longitudinalno u 2. i 3. ekstenzornom odjeljku, sa subperiostalnom disekcijom do 4. ekstenzornog odjeljka i retrakcijom odgovarajuće tetive; ili drugi rez potporne trake između 4. i 5. ekstenzornog odjeljka kako bi se dva stuba otkrila odvojeno (Slika 4).
Prijelom se manipulira i privremeno fiksira Kirschnerovim klinom bez navoja, a zatim se prave radiografski snimci kako bi se utvrdilo da li je prijelom dobro dislociran. Zatim se dorzalna ulnarna (srednji stub) strana radijusa stabilizuje "L" ili "T" pločom od 2,4 mm. Dorzalna ulnarna ploča je oblikovana tako da osigura čvrsto prianjanje na dorzalnu ulnarnu stranu distalnog radijusa. Ploče se također mogu postaviti što bliže dorzalnom aspektu distalnog lunata, jer odgovarajući žljebovi na donjoj strani svake ploče omogućavaju savijanje i oblikovanje ploča bez oštećenja navoja u rupama za vijke (Slika 5).
Fiksacija ploče radijalnog stuba je relativno jednostavna, jer je površina kosti između prvog i drugog ekstenzornog odjeljka relativno ravna i može se fiksirati u tom položaju pravilno oblikovanom pločom. Ako se Kirschnerov klin postavi u krajnji distalni dio radijalnog tuberkula, distalni kraj ploče radijalnog stuba ima žlijeb koji odgovara Kirschnerovom klinu, koji ne ometa položaj ploče i održava prijelom na mjestu (Slika 6).
Sl. 4. Ekspozicija dorzalne površine distalnog radiusa. Potporna traka se otvara iz 3. ekstenzornog interossealnog odjeljka i tetiva extensor hallucis longus se retrahira.
Sl. 5 Za fiksaciju dorzalne strane zglobne površine lunata, dorzalna "T" ili "L" ploča se obično oblikuje (Sl. 5-A i Sl. 5-B). Nakon što je dorzalna ploča na zglobnoj površini lunata pričvršćena, pričvršćuje se radijalna kolonska ploča (Slike 5-C do 5-F). Dvije ploče se postavljaju pod uglom od 70 stepeni jedna prema drugoj kako bi se poboljšala stabilnost unutrašnje fiksacije.
Sl. 6 Ploča radijalne kolone je pravilno oblikovana i postavljena u radijalnu kolonu, uz napomenu o zarezu na kraju ploče, koji omogućava ploči da izbjegne privremenu fiksaciju Kirschnerovog klina bez ometanja položaja ploče.
Važni koncepti
Indikacije za fiksaciju metakarpalne ploče
Dislokirane metakarpalne intraartikularne frakture (Bartonove frakture)
dislocirane ekstraartikularne frakture (frakture Collesa i Smitha). Stabilna fiksacija se može postići pločama sa vijcima čak i u prisustvu osteoporoze.
Dislokacija metakarpalnih lunatnih preloma zglobne površine
Indikacije za fiksaciju dorzalne ploče
Sa povredom interkarpalnog ligamenta
Dislokacija preloma površine dorzalnog lunatnog zgloba
Dorzalno smicana fraktura radijalnog karpalnog zgloba s dislokacijom
Kontraindikacije za fiksaciju palmarnom pločom
Teška osteoporoza sa značajnim funkcionalnim ograničenjima
Dislokacija dorzalnog radijalnog prijeloma ručnog zgloba
Prisustvo višestrukih medicinskih komorbiditeta
Kontraindikacije za fiksaciju dorzalnom pločom
Višestruke medicinske komorbiditete
Nedislokirani prijelomi
Greške koje se lako prave pri fiksaciji palmarne ploče
Položaj ploče je veoma važan jer ploča ne samo da podržava frakturnu masu, već pravilno pozicioniranje i sprečava prodiranje distalnog fiksirajućeg vijka u radijalni karpalni zglob. Pažljivi intraoperativni rendgenski snimci, projicirani u istom smjeru kao i radijalni nagib distalnog radijusa, omogućavaju tačnu vizualizaciju zglobne površine radijalne strane distalnog radijusa, koja se također može preciznije vizualizirati postavljanjem ulnarnih vijaka prvo tokom operacije.
Prodiranje vijaka u dorzalni korteks nosi rizik od provokacije tetive ekstenzora i uzrokovanja rupture tetive. Vijci za zaključavanje djeluju drugačije od normalnih vijaka i nije potrebno prodirati vijke u dorzalni korteks.
Greške koje se lako prave kod fiksacije dorzalne ploče
Uvijek postoji rizik od prodiranja vijka u radijalni karpalni zglob i, slično pristupu opisanom gore u vezi s palmarnom pločom, mora se napraviti kosi snimak kako bi se utvrdilo da li je položaj vijka siguran.
Ako se prvo izvrši fiksacija radijalnog stuba, vijci u radijalnoj kvržici će uticati na evaluaciju naknadne fiksacije obnove zglobne površine lunata.
Distalni vijci koji nisu potpuno uvrnuti u otvor za vijak mogu iritirati tetivu ili čak uzrokovati rupturu tetive.
Vrijeme objave: 28. decembar 2023.
