Navikularna nekroza se javlja u otprilike 5-15% svih akutnih prijeloma navikularne kosti, s navikularnom nekrozom u otprilike 3%. Faktori rizika za navikularnu neujednačenost uključuju promašenu ili odgođenu dijagnozu, proksimalnu blizinu linije prijeloma, pomak veći od 1 mm i prijelom s karpalnom nestabilnošću. Ako se ne liječi, navikularno osteohondralno nezarastanje često je povezano s traumatskim artritisom, također poznatim kao navikularno osteohondralno nezarastanje s kolapsirajućim osteoartritisom.
Presađivanje kosti sa ili bez vaskulariziranog režnja može se koristiti za liječenje navikularnog osteohondralnog neraspoloženja. Međutim, kod pacijenata sa osteonekrozom proksimalnog pola navikularne kosti, rezultati koštanog presađivanja bez vaskularnog vrha su nezadovoljavajući, a stopa zarastanja kosti je samo 40%-67%. Nasuprot tome, stopa zarastanja koštanih transplantata sa vaskularizovanim režnjevima može biti čak 88%-91%. Glavni vaskularizirani koštani režnjevi u kliničkoj praksi uključuju distalni režanj radijusa s 1,2-ICSRA vrhom, koštani transplantat + implantat vaskularnog snopa, palmarni režanj radijusa, slobodni režanj ilijačne kosti sa vaskulariziranim vrhom i medijalni režanj femoralne kondilarne kosti (MFC VBG), itd. Rezultati koštanog presađivanja sa vaskulariziranim vrhom su zadovoljavajući. Besplatni MFC VBG se pokazao efikasnim u liječenju navikularnih fraktura sa metakarpalnim kolapsom, a MFC VBG kao glavnu trofičku granu koristi zglobnu granu descendentne arterije koljena. U poređenju sa drugim režnjama, MFC VBG pruža dovoljnu strukturnu podršku za vraćanje normalnog oblika navikularne kosti, posebno kod osteohondroze navikularnog preloma sa deformitetom leđa (slika 1). U liječenju navikularne osteohondralne osteonekroze s progresivnim karpalnim kolapsom, prijavljeno je da 1,2-ICSRA-vrh distalnog radijusnog režnja ima stopu zacjeljivanja kosti od samo 40%, dok MFC VBG ima stopu zacjeljivanja kosti od 100%.
Slika 1. Prijelom navikularne kosti sa deformitetom "pognutih leđa", CT prikazuje blok prijeloma između navikularnih kostiju pod uglom od približno 90°.
Preoperativna priprema
Nakon fizičkog pregleda zahvaćenog zgloba, moraju se izvršiti slikovne studije kako bi se procijenio stepen kolapsa ručnog zgloba. Obični radiografi su korisni za potvrdu lokacije prijeloma, stepena pomaka i prisutnosti resorpcije ili skleroze slomljenog kraja. Stražnje prednje slike se koriste za procjenu kolapsa ručnog zgloba, dorzalne nestabilnosti ručnog zgloba (DISI) korištenjem modificiranog omjera visine ručnog zgloba (visina/širina) od ≤1,52 ili radijalnog lunatnog ugla većeg od 15°. MRI ili CT mogu pomoći u dijagnosticiranju neusklađenosti navikularne kosti ili osteonekroze. Lateralni rendgenski snimci ili kosi sagitalni CT navikularne kosti sa navikularnim uglom >45° sugerira skraćivanje navikularne kosti, što je poznato kao "deformitet savijenih leđa". MRI T1, T2 nizak signal ukazuje na nekrozu navikularne kosti, ali MRI ima nema očiglednog značaja u određivanju zarastanja preloma.
Indikacije i kontraindikacije:
Navikularna osteohondralna neraspoloženost sa deformitetom povijenih leđa i DISI; MRI pokazuje ishemijsku nekrozu navikularne kosti, intraoperativno popuštanje podveze i uočavanje prijeloma slomljenog kraja navikularne kosti još uvijek bijele sklerotične kosti; neuspjeh početnog klinastog presađivanja kosti ili vijčane unutrašnje fiksacije zahtijeva veliki VGB strukturalni koštani presađivanje (<1cm3). preoperativni ili intraoperativni nalazi osteoartritisa radijalnog karpalnog zgloba; ako je došlo do značajnog navikularnog lošeg sjedinjenja s kolapsirajućim osteoartritisom, tada može biti potrebna denervacija zgloba, navikularna osteotomija, četverokutna fuzija, proksimalna karpalna osteotomija, totalna karpalna fuzija, itd.; navikularna neravnina, proksimalna nekroza, ali sa normalnom morfologijom navikularne kosti (npr. nepomaknuti navikularni prijelom sa lošim dovodom krvi u proksimalni pol); skraćivanje navikularnog neraspoloženja bez osteonekroze. (1,2-ICSRA se može koristiti kao zamjena za režanj distalnog radijusa).
Primijenjena anatomija
MFC VBG se snabdijeva nizom malih međukoštanih trofoblastičnih žila (prosječno 30, 20-50), pri čemu je najobimnija krvna opskrba posteriorno inferiorno u odnosu na medijalni femoralni kondil (prosječno 6,4), a zatim slijedi prednji gornji (prosjek 4,9) ( Slika 2). Ove trofoblastne žile uglavnom su opskrbljivale silazna genikularna arterija (DGA) i/ili gornja medijalna genikularna arterija (SMGA), koja je grana površne femoralne arterije koja također stvara zglobne, muskulokutane i/ili safenozne nervne grane. . DGA je nastao iz površne femoralne arterije proksimalno od medijalne eminencije medijalnog malleolusa, ili na udaljenosti od 13,7 cm proksimalno od zglobne površine (10,5-17,5 cm), a stabilnost grananja bila je 89% u kadaveričnim uzorcima (Slika 3). DGA potiče iz površne femoralne arterije na 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalno od medijalne maleolusne fisure ili proksimalno od zglobne površine, sa kadaveričnim uzorkom koji pokazuje 100% stabilnost grananja i prečnik od približno 0,78 mm. Stoga je prihvatljiv ili DGA ili SMGA, iako je prvi pogodniji za tibije zbog dužine i prečnika krvnog suda.
Slika 2. Četvorokvadranta distribucije MFC trofoblastnih sudova duž horizontalne linije između semtendinozusa i medijalnog kolateralnog ligamenta A, linija velikog trohantera B, linija gornjeg pola patele C, linija prednjeg meniskusa D.
Slika 3. MFC vaskularna anatomija: (A) Ekstrakozne grane i MFC trofoblastna vaskularna anatomija, (B) Udaljenost vaskularnog porijekla od linije zgloba
Hirurški pristup
Pacijent se postavlja u općoj anesteziji u ležećem položaju, a zahvaćeni ekstremitet se stavlja na sto za operaciju šake. Generalno, režanj donora se uzima sa ipsilateralnog medijalnog femoralnog kondila, tako da se pacijent može kretati sa štakama nakon operacije. Kontralateralno koleno se takođe može izabrati ako postoji istorija prethodne traume ili operacije na istoj strani kolena. Koljeno je flektirano i kuk je rotiran spolja, a podvezi se stavljaju i na gornje i na donje ekstremitete. Hirurški pristup je bio prošireni Russe pristup, sa rezom koji počinje 8 cm proksimalno od poprečnog karpalnog tunela i proteže se distalno od radijalnog ruba tetive radijalnog fleksora carpi radialis, a zatim se savija na poprečnom karpalnom tunelu prema bazi palca. , završavajući na nivou velikog trohantera. Tetiva tetive radijalne longissimus tetive je incizirana i tetiva ulnarno povučena, a navikularna kost je izložena oštrom disekcijom duž radijalnog lunatnog i radijalnog navikularnog ligamenta glave, uz pažljivo odvajanje perifernih mekih tkiva navikularne kosti kako bi se omogućilo dalje izlaganje navikularne kosti (Slika 4). Potvrdite područje nezarastanja, kvalitet zglobne hrskavice i stepen ishemije navikularne kosti. Nakon popuštanja podveza, promatrajte proksimalni pol navikularne kosti radi punktatnog krvarenja kako biste utvrdili postoji li ishemijska nekroza. Ako navikularna nekroza nije povezana s radijalnim karpalnim ili interkarpalnim artritisom, može se koristiti MFC VGB.
Slika 4. Navikularni hirurški pristup: (A) Rez počinje 8 cm proksimalno od poprečnog karpalnog tunela i proteže se radijalnim rubom tetive radijalnog fleksora carpi radialis do distalnog dijela reza, koji je savijen prema bazi palca na poprečnom karpalnom tunelu. (B) Tetivna ovojnica tetive radijalnog longissimusa je incizirana i tetiva ulnarno povučena, a navikularna kost je izložena oštrom disekcijom duž radijalnog lunatnog i radijalnog navikularnog ligamenta glave. (C) Identificirajte područje diskontinuiteta navikularne kosti.
Rez dužine 15-20 cm se pravi proksimalno od linije zgloba kolena duž zadnje granice medijalnog femoralnog mišića, a mišić se povlači anteriorno kako bi se otkrio dotok krvi MFC (slika 5). zglobnim granama DGA i SMGA, obično uzimajući veću zglobnu granu DGA i odgovarajuću prateću venu. Vaskularni pedikul se oslobađa proksimalno, vodeći računa o zaštiti periosta i trofoblastnih sudova na površini kosti.
Slika 5. Hirurški pristup MFC-u: (A) Rez dužine 15-20 cm napravljen je proksimalno duž zadnje granice medijalnog femoralnog mišića od linije zgloba koljena. (B) Mišić se povlači naprijed kako bi se izložio MFC dotok krvi.。
Priprema navikularne kosti
Navikularni DISI deformitet se mora ispraviti i područje osteohondralnog koštanog transplantata pripremiti prije implantacije savijanjem ručnog zgloba pod fluoroskopijom kako bi se vratio normalan radijalni lunatni ugao (slika 6). Kirschnerova igla od 0,0625 stopa (otprilike 1,5 mm) izbušena je perkutano od dorzalne do metakarpalne da bi se fiksirao radijalni lunatni zglob, a navikularni procjep je otkriven kada se zglob ispravi. Prostor prijeloma je očišćen od mekog tkiva i dalje otvoren pomoću ploče za širenje. Mala klipna pila se koristi za izravnavanje kosti i osiguravanje da režanj implantata više liči na pravokutnu strukturu nego na klin, što zahtijeva da se navikularni razmak rukuje sa širim razmakom na palmarnoj strani nego na dorzalnoj strani. Nakon otvaranja jaza, defekt se mjeri u tri dimenzije kako bi se odredio opseg koštanog grafta, koji je obično 10-12 mm dužine sa svih strana grafta.
Slika 6. Korekcija povijenog deformiteta navikularnog leđa, uz fluoroskopsku fleksiju ručnog zgloba za vraćanje normalnog radijalno-lunarnog poravnanja. Kirschnerova igla od 0,0625 stopa (približno 1,5 mm) perkutano se izbuši od dorzalne do metakarpalne radi fiksiranja radijalnog lunastog zgloba, otkrivajući navikularni procjep i vraćajući normalnu visinu navikularne kosti kada je ručni zglob ispravljen, veličine jaz koji predviđa veličinu preklopa koji će morati biti presretnut.
Osteotomija
Vaskularizirano područje medijalnog femoralnog kondila odabrano je kao područje ekstrakcije kosti, a područje ekstrakcije kosti je adekvatno označeno. Pazite da ne ozlijedite medijalni kolateralni ligament. Periosteum se incizira i klipnom testerom seče pravougaoni koštani režanj odgovarajuće veličine za željeni režanj, a drugi koštani blok seče pod uglom od 45° duž jedne strane da bi se obezbedio integritet režnja (slika 7). 7). Treba paziti da se ne odvoje periost, kortikalna kost i spužvasta kost režnja. Podvez donjeg ekstremiteta treba otpustiti kako bi se promatrao protok krvi kroz režanj, a vaskularnu pedikulu treba osloboditi proksimalno za najmanje 6 cm kako bi se omogućila naknadna vaskularna anastomoza. Ako je potrebno, mala količina spužvaste kosti može se nastaviti unutar femoralnog kondila. Femoralni kondilarni defekt se popuni zamjenom koštanog transplantata, a rez se drenira i zatvara sloj po sloj.
Slika 7. Uklanjanje MFC koštanog režnja. (A) Označava se područje osteotomije dovoljno da popuni navikularni prostor, incizira se periosteum i klipnom testerom seče pravokutni koštani režanj odgovarajuće veličine za željeni režanj. (B) Drugi komad kosti se reže duž jedne strane pod uglom od 45° kako bi se osigurao integritet režnja.
Implantacija i fiksacija režnja
Koštani režanj se podrezuje do odgovarajućeg oblika, vodeći računa da se ne stisne vaskularni pedikul ili ne skine periost. Režanj se nežno implantira u područje defekta navikularne kosti, izbjegavajući perkusiju, i fiksira šupljim navikularnim zavrtnjima. Vodilo se računa da palmarna ivica implantiranog koštanog bloka bude u ravnini sa palmarnom ivicom navikularne kosti ili da je blago utisnuta kako bi se izbjegao impindžment. Fluoroskopija je urađena kako bi se potvrdila morfologija navikularne kosti, linija sile i položaj zavrtnja. Anastomozirajte arteriju vaskularnog režnja do kraja radijalne arterije, a venski vrh do vene koja prati radijalnu arteriju, kraj do kraja (Slika 8). Zglobna čahura je popravljena, ali se izbjegava vaskularni pedikul.
Slika 8. Implantacija koštanog režnja, fiksacija i vaskularna anastomoza. Koštani režanj se nježno implantira u područje defekta navikularne kosti i fiksira šupljim navikularnim vijcima ili Kirschnerovim iglama. Vodi se računa da metakarpalna ivica implantiranog koštanog bloka bude u ravni sa metakarpalnom ivicom navikularne kosti ili blago depresivna kako bi se izbjegao impindžment. Anastomoza vaskularnog režnjeva arterije na radijalnu arteriju izvedena je od kraja do kraja, a vrh vene do vene pratilice radijalne arterije izveden je kraj na kraj.
Postoperativna rehabilitacija
Oralni aspirin 325 mg dnevno (1 mjesec), postoperativno nošenje težine zahvaćenog ekstremiteta je dozvoljeno, kočenje koljenom može smanjiti nelagodu pacijenta, ovisno o sposobnosti pacijenta da se kreće u pravo vrijeme. Kontralateralna podrška jedne štake može smanjiti bol, ali dugotrajna podrška štakama nije neophodna. Šavovi su uklonjeni 2 sedmice nakon operacije, a Muenster ili dugi gips od ruke do palca je držan na mjestu 3 sedmice. Nakon toga se koristi gips od kratke ruke do palca dok prijelom ne zacijeli. Rendgen se radi u intervalima od 3-6 nedelja, a zarastanje preloma se potvrđuje CT. Nakon toga treba postupno započeti aktivne i pasivne aktivnosti savijanja i ekstenzije, a intenzitet i učestalost vježbanja postepeno povećavati.
Velike komplikacije
Glavne komplikacije kolenskog zgloba uključuju bol u koljenu ili ozljedu živaca. Bol u koljenu se uglavnom javljao unutar 6 sedmica nakon operacije, a nije pronađen gubitak senzora ili bolni neurom zbog ozljede nervnog živca. Glavne komplikacije zgloba uključivale su refraktorno nespajanje kosti, bol, ukočenost zglobova, slabost, progresivni osteoartritis radijalnog zgloba ili interkarpalnih kostiju, a također je prijavljen rizik od periostalne heterotopne osifikacije.
Besplatna vaskularizirana koštana presađivanje medijalnog femoralnog kondila za skafoidne neunije s avaskularnom nekrozom proksimalnog pola i karpalnim kolapsom
Vrijeme objave: 28.05.2024
