Nakon preloma, kost i okolna tkiva su oštećeni, te postoje različiti principi i metode liječenja u zavisnosti od stepena povrede. Prije liječenja svih preloma, bitno je utvrditi obim povrede.
Povrede mekog tkiva
I. Klasifikacija
Zatvoreni prelomi
Povrede mekog tkiva se stepenuju od blagih do teških, obično korišćenjem Tscherne metode (Sl. 1)
Povreda stepena 0: Manja povreda mekog tkiva
Povreda prvog stepena: površinska abrazija ili kontuzija mekog tkiva koje prekriva mjesto preloma
Povreda 2. stepena: značajna kontuzija mišića ili kontuzija kontaminirane kože ili oboje
Povreda 3. stepena: Teška povreda mekog tkiva sa teškim pomeranjem, gnječenjem, kompartment sindromom ili povredom krvnih sudova.
Slika 1: Tscherne klasifikacija
Otvoreni prelom
Budući da je prelom komunikativan sa vanjskim svijetom, stepen oštećenja mekog tkiva povezan je sa količinom energije koju je ud iskusio tokom traume, a obično se koristi Gustilo klasifikacija (Slika 2).
Slika 2：Gustilo klasifikacija
Tip I: Dužina čiste rane < 1 cm, malo oštećenje mišića, bez vidljive periostalne eksfolijacije. Tip II: dužina rane > 1 cm, bez vidljivog oštećenja mekog tkiva, formiranja režnja ili avulzijske povrede.
Tip III: Raspon rana obuhvata kožu, mišiće, periost i kost, sa opsežnijom traumom, uključujući posebne vrste rana od vatrenog oružja i povrede na farmama.
Tip IIIa: Široko rasprostranjena kontaminacija i/ili prisustvo dubokih lezija mekog tkiva, meka tkiva sa adekvatnom pokrivenošću kostiju i neurovaskularnih struktura
Tip IIIb: sa opsežnim oštećenjem mekog tkiva, potrebne su rotacijske ili slobodne mišićne metastaze tokom liječenja kako bi se postigla pokrivenost
Tip IIIc: Otvoreni prelomi sa oštećenjem krvnih sudova koji zahtijevaju ručnu popravku. Gustilova klasifikacija ima tendenciju progresivnog pogoršavanja tokom vremena, s promjenama u stepenu povrede koje se primjećuju tokom popravke.
II. Upravljanje povredama
Zacjeljivanje rana zahtijeva oksigenaciju, aktivaciju ćelijskih mehanizama, čišćenje rana od kontaminiranog i nekrotičnog tkiva. Postoje četiri glavne faze zacjeljivanja: koagulacija (minute); upalna faza (sati); faza granulacijskog tkiva (brojani dani); period formiranja ožiljnog tkiva (sedmice).
Stadij liječenja
Akutna faza:ispiranje rane, debridman, rekonstrukcija kostiju i oporavak opsega pokreta
(1) Procijeniti obim povrede mekog tkiva i povezane neurovaskularne povrede
(2) Koristite veliku količinu izotonične tekućine za pulsirajuću irigaciju u operacijskoj sali kako biste uklonili nekrotično tkivo i strana tijela.
(3) Debridman se provodi svakih 24~48 sati kako bi se uklonila sva strana tijela i nekrotično tkivo iz rane dok se rana ne može zatvoriti ili potpuno prekriti. (4) Otvorena rana se odgovarajuće proširi, duboko tkivo se potpuno otkrije i provodi se učinkovita procjena i debridman.
(5) Slobodni kraj prijeloma se uvlači u ranu; Mali deaktivirani korteks se uklanja kako bi se pregledala i očistila šupljina koštane srži.
Rekonstrukcija:suočavanje s posljedicama traume (odloženo zarastanje, nesrastanje, deformitet, infekcija)
Oporavak:Psihološka, socijalna i profesionalna regresija pacijenta
Vrsta zatvaranja i pokrivenosti rane
Rano zatvaranje ili prekrivanje rane (3~5 dana) može postići zadovoljavajuće rezultate liječenja: (1) primarno zatvaranje
(2) odloženo zatvaranje
(3) sekundarno zatvaranje
(4) transplantacija režnja srednje debljine
(5) voljni režanj (susjedni digitalni režanj)
(6) režanj vaskularne pedikule (gastroknemijusni režanj)
(7) slobodni poklopac (Sl. 3)
Slika 3：Često se pružaju djelomični prikazi besplatnih transplantacija
Oštećenje kostiju
I. Smjer linije loma
Poprečno: Obrazac opterećenja poprečnog preloma uzrokovanog zatezanjem
koso: Način opterećenja pritiska usljed dijagonalnog loma
Spiralni: Obrazac opterećenja torzijskog loma usljed spiralnog loma
II. Prijelomi
Klasifikacija prema frakturama, vrstama fraktura itd. (Sl. 4)
Kominutivne frakture su frakture sa 3 ili više živih koštanih fragmenata, obično nastale usljed povrede visokom energijom.
Patološka fraktura - fraktura linije frakture nastaje u području propadanja kosti uzrokovanog prethodnom bolešću, uključujući: primarni tumor kostiju, metastaze kostiju, osteoporozu, metaboličku bolest kostiju itd.
Nepotpuni prijelomi se ne lome na odvojene dijelove kosti
Segmentalni prelomi sa distalnim, srednjim i proksimalnim fragmentima preloma. Srednji segment je pogođen dotokom krvi, obično kao rezultat povrede visoke energije, sa odvajanjem mekog tkiva od kosti, što uzrokuje probleme sa zarastanjem kostiju.
Prijelomi s koštanim defektima, otvoreni prijelomi s koštanim fragmentima ili prijelomi neaktivni na traumu koje je potrebno očistiti, ili teški kominutivni prijelomi koji rezultiraju koštanim defektima.
Prijelomi s fragmentima leptirove kosti slični su segmentnim prijelomima po tome što ne zahvataju cijeli poprečni presjek kosti i obično su rezultat silovitog savijanja.
Stresne frakture su uzrokovane ponovljenim opterećenjima i često se javljaju u petnoj kosti i tibiji.
Avulzijski prelomi uzrokuju prelom tačke hvatanja kosti kada se tetiva ili ligament istegne.
Kompresijske frakture su frakture kod kojih su fragmenti kostiju stisnuti, obično aksijalnim opterećenjem.
Slika 4: Klasifikacija fraktura
III. Faktori koji utiču na zarastanje preloma
Biološki faktori: dob, metabolička bolest kostiju, osnovna bolest, funkcionalni nivo, nutritivni status, neurološka funkcija, oštećenje krvnih sudova, hormoni, faktori rasta, zdravstveno stanje kapsule mekog tkiva, stepen sterilnosti (otvoreni prelom), pušenje, lijekovi, lokalna patologija, nivo traumatske energije, vrsta kosti, stepen koštanog defekta, mehanički faktori, stepen pripoja mekog tkiva za kost, stabilnost, anatomska struktura, nivo traumatske energije, stepen koštanog defekta.
IV. Načini liječenja
Nehirurško liječenje je indicirano za pacijente s ozljedama niske energije ili koji su neoperabilni zbog sistemskih ili lokalnih faktora.
Redukcija: trakcija duž duge ose uda, odvajanje prijeloma.
Fiksacija ortoze na oba kraja preloma ponovo: fiksacija reducirane kosti putem vanjske fiksacije, uključujući tehniku fiksacije u tri tačke.
Tehnika fiksacije tubularne kosti kontinuiranom kompresijom i trakcijom: način redukcije, uključujući trakciju kože, trakciju kostiju.
Hirurško liječenje
(1) Vanjska fiksacija je pogodna za otvorene prijelome, zatvorene prijelome s teškom traumom mekog tkiva i prijelome praćene infekcijom (Sl. 5)
Slika 5: Postupak vanjske fiksacije
(2) Interna fiksacija se može primijeniti i na druge vrste prijeloma i slijedi AO princip (Tabela 1)
Tabela 1: Evolucija AO u terapiji preloma
Interfrakturni fragmenti zahtijevaju kompresijsku fiksaciju, uključujući statičku kompresiju (kompresijski vijci), dinamičku kompresiju (intramedularni čavli koji se ne zaključavaju), udlagu (klizanje između unutrašnjeg objekta i kosti) i premosnu fiksaciju (unutrašnji materijal koji prekriva usitnjeno područje)
(4) Indirektno smanjenje:
Tehnologija trakcije se primjenjuje u području usitnjenog prijeloma kako bi se fragment smanjio napetošću mekog tkiva, a sila trakcije se izvodi iz femoralnog uređaja za trakciju, vanjskog fiksatora, uređaja za zatezanje AO zgloba ili otvarača lamine.
V. Stadij liječenja
Prema biohemijskom procesu zarastanja preloma, on se dijeli na četiri faze (Tabela 2). Istovremeno, u kombinaciji sa biohemijskim procesom, liječenje preloma se dijeli na tri faze, što podstiče završetak biohemijskog procesa i zarastanje preloma (Slika 6).
Tabela 2: Životni tok zarastanja preloma
Slika 6: Shematski dijagram zarastanja fraktura kod miševa
Upalna faza
Krvarenje iz mjesta preloma i okolnih mekih tkiva formira hematom, fibrovaskularno tkivo se formira na prelomljenom kraju, a osteoblasti i fibroblasti počinju da proliferiraju.
Vrijeme neaktivnosti
Originalni odgovor kalusa javlja se u roku od 2 sedmice, formiranjem hrskavičnog skeleta nakon čega slijedi formiranje kalusa putem endohondralne osifikacije, a svi specifični oblici zarastanja preloma povezani su s modalitetom liječenja.
Rekonstrukcija
Tokom procesa popravke, formirana pletena kost se zamjenjuje lamelarnom kosti, a medularna šupljina se rekanalizira kako bi se označio završetak popravke preloma.
Komplikacija
Odloženo zarastanje se uglavnom manifestuje time što prelom ne zarasta u očekivanom vremenskom okviru, ali i dalje ima određenu biološku aktivnost, a razlozi za odloženo zarastanje su različiti i povezani su sa faktorima koji utiču na zarastanje preloma.
Nezarastanje se manifestuje kao prelom bez dokaza o kliničkom ili radiološkom zarastanju, a glavna saznanja su:
(1) Atrofično nezarastanje zbog nevaskularizacije i nedostatka biološke sposobnosti zarastanja, obično se manifestira kao stenoza slomljenog kraja kosti i nedostatak krvnih sudova, a proces liječenja zahtijeva stimulaciju lokalne biološke aktivnosti (resekcija koštanog transplantata ili kortikalne resekcije kosti i transport kosti).
(2) Hipertrofična nesrasla prelomljena kost ima prelaznu vaskularizaciju i biološku sposobnost, ali joj nedostaje mehanička stabilnost, što se obično manifestuje kao prekomjerni rast slomljenog kraja preloma, te je potrebno liječenje za povećanje mehaničke stabilnosti (koštana ploča i fiksacija vijcima).
(3) Distrofično nezaraslo mjesto ima dovoljnu opskrbu krvlju, ali gotovo da nema stvaranja kalusa, te je potrebno ponoviti repoziciju prijeloma zbog nedovoljnog pomjeranja i repozicije slomljenog kraja prijeloma.
(4) Kod infektivnog nezarastanja s kroničnom infekcijom, liječenje treba prvo ukloniti žarište infekcije, a zatim potaknuti zacjeljivanje prijeloma. Osteomijelitis s infekcijom kostiju je bolest kostiju i infekcije kostiju, koja može biti direktna infekcija otvorenih rana ili patogena infekcija putem krvnog prenosa, te je prije liječenja potrebno identificirati zaražene mikroorganizme i patogene.
Sindrom kompleksne regionalne boli karakteriziraju bol, hiperestezija, alergije udova, nepravilni lokalni protok krvi, znojenje i edem, uključujući abnormalnosti autonomnog nervnog sistema. Obično se javlja nakon traume i operacije, a otkriva se i liječi rano, po potrebi blokadom simpatičkog nervnog sistema.
• Heterotopska osifikacija (HO) je česta nakon traume ili operacije, a češća je u laktu, kuku i bedru, a oralni bisfosfonati mogu inhibirati mineralizaciju kostiju nakon pojave simptoma.
• Pritisak u perifiznom prostoru se povećava do određenog nivoa, što oštećuje unutrašnju perfuziju.
• Neurovaskularna povreda ima različite uzroke neurovaskularne povrede zbog različitih anatomskih lokacija.
• Avaskularna nekroza se javlja u područjima nedovoljne opskrbe krvlju, posebno u pogledu povrede i anatomske lokacije itd., te nastaje nepovratna šteta.
Vrijeme objave: 31. decembar 2024.
