Poprečni prijelom sa blagim ili bez usitnjavanja: u slučaju prijeloma metakarpalne kosti (vrata ili dijafize), resetiranje se vrši ručnom trakcijom. Proksimalna falanga se maksimalno flektira kako bi se otkrila glava metakarpalne kosti. Napravi se poprečni rez od 0,5-1 cm i tetiva ekstenzora se uzdužno povuče u srednjoj liniji. Pod fluoroskopskim nadzorom, umetnuli smo vodilicu od 1,0 mm duž uzdužne ose ručnog zgloba. Vrh vodilice je otupljen kako bi se izbjegla kortikalna penetracija i olakšalo klizanje unutar medularnog kanala. Nakon što je položaj vodilice fluoroskopski određen, subhondralna koštana ploča je razvrtana samo šupljim svrdlom. Odgovarajuća dužina vijka izračunata je na osnovu preoperativnih slika. Kod većine metakarpalnih prijeloma, sa izuzetkom pete metakarpalne kosti, koristimo vijak promjera 3,0 mm. Koristili smo AutoFIX šuplje vijke bez glave (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maksimalna upotrebljiva dužina vijka od 3,0 mm je 40 mm. Ovo je kraće od prosječne dužine metakarpalne kosti (približno 6,0 cm), ali dovoljno dugo da se navoji u meduli zahvate kako bi se postigla sigurna fiksacija vijka. Prečnik medularne šupljine pete metakarpalne kosti je obično velik, a ovdje smo koristili vijak od 4,0 mm sa maksimalnim prečnikom do 50 mm. Na kraju postupka, osiguravamo da je kaudalni navoj potpuno zakopan ispod linije hrskavice. Suprotno tome, važno je izbjegavati preduboko ugrađivanje proteze, posebno u slučaju preloma vrata.
Sl. 14 U A, tipičan prelom vrata nije usitnjen i glava zahtijeva minimalnu dubinu jer će B korteks biti komprimiran
Hirurški pristup za transverzalni prelom proksimalne falange bio je sličan (Sl. 15). Napravili smo transverzalni rez od 0,5 cm na glavi proksimalne falange uz maksimalno savijanje proksimalnog interfalangealnog zgloba. Tetive su odvojene i uzdužno retrahirane kako bismo otkrili glavu proksimalne falange. Za većinu preloma proksimalne falange koristimo vijak od 2,5 mm, ali za veće falange koristimo vijak od 3,0 mm. Maksimalna dužina CHS-a od 2,5 mm koji se trenutno koristi je 30 mm. Pazimo da ne previše zategnemo vijke. Budući da su vijci samobušeći i samonarezujući, mogu prodrijeti u bazu falange uz minimalan otpor. Slična tehnika je korištena za prelome srednje falangealne falange, pri čemu rez počinje na glavi srednje falangealne falange kako bi se omogućilo retrogradno postavljanje vijaka.
Sl. 15 Intraoperativni prikaz slučaja transverzalne falange. A Vodilica od 1 mm postavljena je kroz mali transverzalni rez duž uzdužne ose proksimalne falange. B Vodilica je postavljena kako bi se omogućilo fino podešavanje repozicioniranja i korekcija bilo kakvih rotacija. CA CHS 2,5 mm je umetnut i ugrađen u glavu. Zbog specifičnog oblika falange, kompresija može dovesti do odvajanja metakarpalnog korteksa. (Isti pacijent kao na slici 8)
Kominutivni prelomi: nepotporna kompresija tokom umetanja CHS-a može dovesti do skraćivanja metakarpalnih kostiju i falangi (Sl. 16). Stoga, uprkos činjenici da je upotreba CHS-a u principu zabranjena u takvim slučajevima, pronašli smo rješenje za dva najčešća scenarija s kojima se suočavamo.
SLIKA 16 AC Ako prelom nije kortikalno poduprt, zatezanje vijaka će rezultirati kolapsom preloma uprkos potpunoj repoziciji.D Tipični primjeri iz autorove serije koji odgovaraju slučajevima maksimalnog skraćivanja (5 mm). Crvena linija odgovara metakarpalnoj liniji.
Za submetakarpalne prelome koristimo modificiranu tehniku zasnovanu na arhitektonskom konceptu učvršćivanja (tj. strukturni elementi koji se koriste za podupiranje ili ojačavanje okvira otpornim na longitudinalnu kompresiju i na taj način ga podupiru). Formiranjem Y-oblikova s dva vijka, glava metakarpalne kosti se ne urušava; ovo smo nazvali Y-oblikovano učvršćivanje. Kao i kod prethodne metode, ubacuje se uzdužna vodilica od 1,0 mm s tupim vrhom. Uz održavanje ispravne dužine metakarpalne kosti, ubacuje se druga vodilica, ali pod uglom u odnosu na prvu vodilicu, formirajući tako trokutastu strukturu. Obje vodilice su proširene pomoću vođenog upuštača za proširenje medule. Za aksijalne i kose vijke obično koristimo vijke promjera 3,0 mm i 2,5 mm. Prvo se ubacuje aksijalni vijak dok kaudalni navoj ne bude u ravni s hrskavicom. Zatim se ubacuje ofsetni vijak odgovarajuće dužine. Budući da u medularnom kanalu nema dovoljno mjesta za dva vijka, dužinu kosih vijaka treba pažljivo izračunati, a aksijalne vijke treba pričvrstiti na aksijalne vijke tek kada su dovoljno ukopani u glavu metakarpalne kosti kako bi se osigurala odgovarajuća stabilnost bez protruzije vijaka. Prvi vijak se zatim pomiče naprijed dok se potpuno ne ukopa. Time se izbjegava aksijalno skraćivanje metakarpalne kosti i kolaps glave, što se može spriječiti kosim vijcima. Često vršimo fluoroskopske preglede kako bismo se uvjerili da ne dolazi do kolapsa i da su vijci međusobno povezani unutar medularnog kanala (Slika 17).
Slika 17 Tehnologija AC Y-nosača
Kada je kominucija zahvatila dorzalni korteks u bazi proksimalne falange, osmislili smo modificiranu metodu; nazvali smo je aksijalno učvršćivanje jer vijak djeluje kao greda unutar falange. Nakon resetiranja proksimalne falange, aksijalna vodilica je uvedena u medularni kanal što je moguće dorzalno. Zatim se ubacuje CHS nešto kraći od ukupne dužine falange (2,5 ili 3,0 mm) dok se njegov prednji kraj ne susretne sa subhondralnom pločom u bazi falange. U ovom trenutku, kaudalni navoji vijka su zaključani u medularni kanal, djelujući tako kao unutrašnja podrška i učvršćujući bazu falange. Potrebni su višestruki fluoroskopski pregledi kako bi se spriječila penetracija zgloba (Slika 18). Ovisno o obrascu prijeloma, mogu biti potrebni drugi vijci ili kombinacije uređaja za unutrašnju fiksaciju (Slika 19).
Slika 19: Različite metode fiksacije kod pacijenata s gnječenjem. Teški kominutivni submetakarpalni prijelom domalog prsta sa složenom dislokacijom baze srednjeg prsta (žuta strelica pokazuje na područje kominutivnog prijeloma).B Korišten je standardni 3,0 mm CHS kažiprsta, 3,0 mm paracenteza kominutivnog srednjeg prsta, y-podrška domalog prsta (i jednofazno presađivanje defekta) i 4,0 mm CHS malog prsta.F Slobodni režnjevi su korišteni za pokrivanje mekog tkiva.C Rendgenski snimci nakon 4 mjeseca. Metakarpalna kost malog prsta je zacijelila. Neke koštane kraste su se formirale na drugim mjestima, što ukazuje na sekundarno zarastanje prijeloma.D Godinu dana nakon nesreće, režanj je uklonjen; iako asimptomatski, vijak je uklonjen iz metakarpalne kosti domalog prsta zbog sumnje na intraartikularnu penetraciju. Dobri rezultati (≥240° TAM) postignuti su na svakom prstu prilikom posljednje posjete. Promjene u metakarpofalangealnom zglobu srednjeg prsta bile su evidentne nakon 18 mjeseci.
Sl. 20 A Prijelom kažiprsta s intraartikularnim širenjem (prikazano strelicama), koji je pretvoren u jednostavniji prijelom B privremenom fiksacijom zglobnog prijeloma pomoću K-žice.C Ovo je stvorilo stabilnu bazu u koju je umetnut potporni longitudinalni vijak.D Nakon fiksacije, konstrukt je procijenjen kao stabilan, omogućavajući trenutni aktivni pokret.E,F Opseg pokreta nakon 3 sedmice (strelice označavaju mjesta ulaska bazalnih vijaka)
Sl. 21 Posteriorni ortostatski i B lateralni rendgenski snimci pacijenta A. Tri poprečna prijeloma pacijenta (označena strelicama) tretirana su kaniliranim vijcima od 2,5 mm. Nakon 2 godine nisu bile uočene značajne promjene u interfalangealnim zglobovima.
Vrijeme objave: 18. septembar 2024.
