Trenutno se prelomi distalnog radijusa liječe na različite načine, kao što su fiksacija gipsom, unutrašnja fiksacija incizijom i redukcijom, vanjska fiksacija nosačem itd. Među njima, fiksacija palmarnom pločom može postići zadovoljavajuće rezultate, ali neka literatura navodi da je stopa komplikacija i do 16%. Međutim, ako se ploča pravilno odabere, stopa komplikacija se može efikasno smanjiti. Dat je kratak pregled vrsta, indikacija i hirurških tehnika palmarne ploče za prelome distalnog radijusa.
I.Vrste preloma distalnog radijusa
Postoji nekoliko sistema klasifikacije preloma, uključujući Müllerovu AO klasifikaciju zasnovanu na anatomiji i Femandezovu klasifikaciju zasnovanu na mehanizmu povrede. Među njima, eponimska klasifikacija kombinuje prednosti prethodnih klasifikacija, pokriva četiri osnovna tipa preloma i uključuje Maleonove četverodjelne prelome i Chafferove prelome, što može biti dobar vodič za klinički rad.
1. Müllerova AO klasifikacija - parcijalni intraartikularni prelomi
AO klasifikacija je dobro prilagođena za frakture distalnog radijusa i dijeli ih na tri glavna tipa: ekstraartikularne frakture tipa A, parcijalne intraartikularne frakture tipa B i totalne frakture zgloba tipa C. Svaki tip je dalje podijeljen na različite kombinacije podgrupa na osnovu težine i složenosti frakture.
Tip A: Ekstraartikularni prelom
A1, prelom ulnarnog femura, radius kao povreda (A1.1, prelom ulnarnog stabla; A1.2 jednostavan prelom ulnarne dijafize; A1.3, kominutivni prelom ulnarne dijafize).
A2, Prijelom radiusa, jednostavan, sa umetkom (A2.1, radius bez nagiba; A2.2, dorzalni nagib radiusa, tj. Pouteau-Collesov prijelom; A2.3, palmarni nagib radiusa, tj. Goyrand-Smithov prijelom).
A3, Fraktura radiusa, kominutovana (A3.1, aksijalno skraćenje radiusa; A3.2 klinasti fragment radiusa; A3.3, kominutovana fraktura radiusa).
Tip B: djelomični artikularni prijelom
B1, prelom radijusa, sagitalna ravan (B1.1, lateralni jednostavni tip; B1.2, lateralni usitnjeni tip; B1.3, medijalni tip).
B2, Prijelom dorzalnog ruba radiusa, tj. Bartonov prijelom (B2.1, jednostavni tip; B2.2, kombinirani lateralni sagitalni prijelom; B2.3, kombinirana dorzalna dislokacija ručnog zgloba).
B3, Prijelom metakarpalnog ruba radijusa, tj. anti-Bartonov prijelom ili prijelom tipa II po Goyrand-Smithu (B3.1, jednostavno femoralno pravilo, mali fragment; B3.2, jednostavno prijelom, veliki fragment; B3.3, kominutivni prijelom).
Tip C: potpuni prelom zgloba
C1, radijalni prijelom s jednostavnim tipom i zglobnih i metafizealnih površina (C1.1, posteriorni medijalni zglobni prijelom; C1.2, sagitalni prijelom zglobne površine; C1.3, prijelom koronalne površine zglobne površine).
C2, Fraktura radijusa, jednostavna artikularna faseta, usitnjena metafiza (C2.1, sagitalna fraktura artikularne fasete; C2.2, fraktura koronalne fasete artikularne fasete; C2.3, artikularna fraktura koja se proteže u radijalno stablo).
C3, radijalni prelom, usitnjeni (C3.1, jednostavan prelom metafize; C3.2, usitnjeni prelom metafize; C3.3, zglobni prelom koji se proteže do radijalnog stabla).
2. Klasifikacija preloma distalnog radijusa.
Prema mehanizmu povrede, Femandezova klasifikacija se može podijeliti na 5 tipova:.
Prijelomi tipa I su ekstraartikularni metafizerni usitnjeni prijelomi kao što su Collesovi prijelomi (dorzalna angulacija) ili Smithovi prijelomi (metakarpalna angulacija). Korteks jedne kosti se lomi pod napetošću, a kontralateralni korteks se usitnjava i ugnjetnjuje.
Fraktura
Frakture tipa III su intraartikularne frakture, uzrokovane smičućim naprezanjem. Ove frakture uključuju palmarne Bartonove frakture, dorzalne Bartonove frakture i frakture radijalnog stabla.
Smičući napon
Prijelomi tipa III su intraartikularni prijelomi i metafizealne insercije uzrokovane kompresijskim povredama, uključujući kompleksne artikularne prijelome i prijelome radijalnog pilona.
Umetanje
Prijelom tipa IV je avulzijski prijelom ligamentnog pripoja koji nastaje tokom prijeloma-iščašenja radijalnog karpalnog zgloba.
Avulzijski prelom I dislokacija
Prijelom tipa V nastaje usljed povrede velikom brzinom koja uključuje višestruke vanjske sile i opsežne povrede. (Mješoviti I, II, IIII, IV)
3. Eponimsko kucanje
II. Liječenje preloma distalnog radijusa palmarnom pločom
Indikacije.
Za ekstraartikularne prelome nakon neuspjeha zatvorene repozicije u sljedećim uvjetima.
Dorzalni ugao veći od 20°
Dorzalna kompresija veća od 5 mm
Skraćenje distalnog radijusa veće od 3 mm
Distalni pomak bloka frakture veći od 2 mm
Za intraartikularne prelome sa pomakom većim od 2 mm
Većina naučnika ne preporučuje upotrebu metakarpalnih ploča za povrede visoke energije, kao što su teški intraartikularni usitnjeni prelomi ili teški gubitak koštane mase, jer su ovi distalni fragmenti preloma skloni avaskularnoj nekrozi i teško ih je anatomski repozicionirati.
Kod pacijenata sa višestrukim fragmentima preloma i značajnim pomakom sa teškom osteoporozom, metakarpalna ploča nije efikasna. Subhondralna podrška distalnih preloma može biti problematična, kao što je prodiranje vijaka u zglobnu šupljinu.
Hirurška tehnika
Većina hirurga koristi sličan pristup i tehniku za fiksiranje preloma distalnog radiusa palmarnom pločom. Međutim, potrebna je dobra hirurška tehnika kako bi se efikasno izbjegle postoperativne komplikacije, npr. repozicija se može postići oslobađanjem bloka preloma od ugrađene kompresije i vraćanjem kontinuiteta kortikalne kosti. Može se koristiti privremena fiksacija sa 2-3 Kirschnerova klina, itd.
(I) Preoperativno repozicioniranje i držanje
1. Trakcija se izvodi u smjeru radijalnog dijela pod fluoroskopijom, pri čemu palac pritiska proksimalni blok frakture prema dolje sa palmarne strane, a ostali prsti podižu distalni blok prema gore pod uglom sa dorzalne strane.
2. Ležeći položaj na leđima, sa zahvaćenim ekstremitetom na ručnom stolu pod fluoroskopijom.
(II) Pristupne tačke.
Za vrstu pristupa koji će se koristiti, preporučuje se PCR (radijalni karpalni fleksor) prošireni palmarni pristup.
Distalni kraj reza na koži počinje u kožnom naboru ručnog zgloba, a njegova dužina se može odrediti prema vrsti prijeloma.
Tetiva radijalnog fleksora karpi radialis i njena tetivna ovojnica se inciziraju, distalno od karpalnih kostiju i proksimalno, što bliže proksimalnoj strani.
Povlačenje tetive radijalnog karpalnog fleksora na ulnarnu stranu štiti medijani živac i kompleks tetive fleksora.
Parona prostor je izložen, a prednji rotator ani mišić se nalazi između fleksora digitorum longusa (ulnarna strana) i radijalne arterije (radijalna strana).
Napravite inciziju radijalne strane prednjeg rotatornog mišića ani, napominjući da jedan dio treba ostaviti pričvršćen za radius za kasniju rekonstrukciju.
Povlačenjem prednjeg rotatornog mišića ani na ulnarnu stranu omogućava se adekvatnija ekspozicija ulnarnog roga na palmarnoj strani radiusa.
Palmarni pristup otkriva distalni radius i efikasno otkriva ulnarni ugao.
Za složene tipove prijeloma, preporučuje se otpuštanje distalnog brahioradijalnog graničnika, što može neutralizirati njegovo povlačenje na radijalni tuberkulozu, u kom trenutku se može zarezati palmarna ovojnica prvog dorzalnog odjeljka, čime se mogu otkriti distalni radijalni blok prijeloma i radijalni tuberkuloza, interno rotirati radius Yu kako bi se odvojio od mjesta prijeloma, a zatim resetirati intraartikularni blok prijeloma pomoću Kirschnerovog klina. Za složene intraartikularne prijelome, artroskopija se može koristiti kao pomoć u repoziciji, procjeni i finom podešavanju bloka prijeloma.
(III) Metode redukcije.
1. Koristite koštanu polugu kao polugu za resetiranje
2. Asistent povlači pacijentov kažiprst i srednji prst, što će biti relativno lako vratiti u prvobitni položaj.
3. Odvrnite Kirschnerov klin iz radijalnog tuberkula za privremenu fiksaciju.
Nakon što je repozicioniranje završeno, rutinski se postavlja palmarna ploča, koja mora biti odmah blizu vododjelnice, mora pokrivati ulnarnu eminenciju i treba biti proksimalno od srednje tačke radijalnog stabla. Ako ovi uslovi nisu ispunjeni, ako ploča nije odgovarajuće veličine ili ako je repozicioniranje nezadovoljavajuće, postupak i dalje nije savršen.
Mnoge komplikacije su snažno povezane s položajem ploče. Ako se ploča postavi previše na radijalnu stranu, vjerovatno će se pojaviti komplikacije povezane s bunion fleksorom; ako se ploča postavi preblizu liniji sliva, duboki fleksor prsta može biti ugrožen. Pomaknuta deformacija prijeloma i repozicioniranje na palmarnu stranu mogu lako uzrokovati da ploča protrudira na palmarnu stranu i dođe u direktan kontakt s tetivom fleksora, što na kraju dovodi do tendinitisa ili čak rupture.
Kod pacijenata s osteoporozom preporučuje se postavljanje ploče što bliže liniji sliva, ali ne preko nje. Subhondralna fiksacija može se postići korištenjem Kirschnerovih klinova najbližih ulni, a Kirschnerovi klinovi i vijci za zaključavanje postavljeni jedan pored drugog učinkoviti su u sprječavanju ponovne dislokacije prijeloma.
Nakon što je ploča pravilno postavljena, proksimalni kraj se fiksira jednim vijkom, a distalni kraj ploče se privremeno fiksira Kirschnerovim klinovima u najulnarnijem otvoru. Intraoperativni fluoroskopski ortopantomogrami, lateralni snimci i lateralni filmovi s elevacijom ručnog zgloba od 30° snimljeni su kako bi se odredila redukcija prijeloma i položaj interne fiksacije.
Ako je ploča zadovoljavajuće pozicionirana, ali je Kirschnerova igla intraartikularna, to će rezultirati neadekvatnim oporavkom palmarne inklinacije, što se može riješiti resetiranjem ploče korištenjem "tehnike fiksacije distalnog prijeloma" (slika 2, b).
Slika 2.
a, dva Kirschnerova klina za privremenu fiksaciju, treba napomenuti da metakarpalni nagib i zglobne površine u ovom trenutku nisu dovoljno obnovljene;
b, Jedan Kirschnerov klin za privremenu fiksaciju ploče, imajte na umu da je distalni radius fiksiran u ovoj tački (tehnika fiksacije distalnog bloka preloma), a proksimalni dio ploče se povlači prema radijalnom stablu kako bi se obnovio ugao nagiba dlana.
C, Artroskopsko fino podešavanje zglobnih površina, postavljanje distalnih zaključavajućih vijaka/pinova i konačno resetiranje i fiksacija proksimalnog radijusa.
U slučaju istovremenih dorzalnih i ulnarnih prijeloma (ulnarni/dorzalni Die Punch), koji se ne mogu adekvatno resetirati zatvaranjem, mogu se koristiti sljedeće tri tehnike.
Proksimalni radius se rotira anteriorno od mjesta prijeloma, a frakturni blok lunatne jame se potiskuje prema karpalnoj kosti putem PCR pristupa produžavanja; pravi se mali rez dorzalno od 4. i 5. odjeljka kako bi se otkrio frakturni blok, a zatim se fiksira vijcima u najulnarnijem foramenu ploče. Zatvorena perkutana ili minimalno invazivna fiksacija izvedena je uz artroskopsku asistenciju.
Nakon zadovoljavajućeg repozicioniranja i ispravnog postavljanja ploče, konačna fiksacija je jednostavnija i anatomsko repozicioniranje se može postići ako je proksimalni ulnarni kernel pin pravilno postavljen i ako u zglobnoj šupljini nema vijaka (Slika 2).
(iv) Iskustvo u odabiru vijaka.
Dužinu vijaka može biti teško precizno izmjeriti zbog jakog dorzalnog kortikalnog zgnječenja kosti. Predugi vijci mogu dovesti do agitacije tetive, a prekratki da bi podržali fiksaciju dorzalnog bloka frakture. Iz tog razloga autori preporučuju upotrebu navojnih čavala za zaključavanje i multiaksijalnih čavala za zaključavanje u radijalnoj kvržici i većini ulnarnih foramena, te upotrebu tankih čavala za zaključavanje u preostalim pozicijama. Upotreba tupe glave izbjegava agitaciju tetive čak i ako je navojena dorzalno. Za proksimalnu fiksaciju pločicom za međusobno blokiranje, za fiksaciju se mogu koristiti dva međusobno blokirajuća vijka + jedan zajednički vijak (postavljen kroz elipsu).
Dr. Kiyohito iz Francuske predstavio je svoje iskustvo korištenja minimalno invazivnih palmarnih zaključavajućih ploča za frakture distalnog radiusa, gdje im je hirurški rez smanjen na ekstremnih 1 cm, što je kontraintuitivno. Ova metoda je prvenstveno indicirana za relativno stabilne frakture distalnog radiusa, a njene hirurške indikacije su za ekstraartikularne frakture AO frakcija tipova A2 i A3 i intraartikularne frakture tipova C1 i C2, ali nije pogodna za frakture C1 i C2 u kombinaciji s intraartikularnim kolapsom koštane mase. Metoda također nije pogodna za frakture tipa B. Autori također ističu da ako se ovom metodom ne može postići dobra repozicija i fiksacija, potrebno je preći na tradicionalnu metodu reza i ne držati se minimalno invazivnog malog reza.
Vrijeme objave: 26. juni 2024.
