Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon umjetne zamene zajedničke zajedničke, što ne samo da ne samo da donosi više hirurških udaraca pacijentima, već troše ogromne medicinske resurse. Tokom proteklih 10 godina stopa infekcije nakon što se umjetna zamjena zglobova značajno smanjila, ali trenutna stopa rasta pacijenata koja su prolazila umjetna zamjena zajedničke zajedničke, što je prelazila stopu smanjenja brzine infekcije, tako da problem postoperativne infekcije ne treba zanemariti.
I. uzroci morbiditeta
Zamjenske infekcije post-umjetnoj zajednici trebaju se smatrati bolničkim infekcijama s bolničkim infekcijama s uzročnim organima otpornim na lijekove. Najčešće je stafilokok, čineći 70% do 80%, gram-negativni bacili, anaerobe i ne-grupni streptokoki su također uobičajeni.
II patogeneza
Infekcije su podijeljene u dvije kategorije: jedna je rana infekcija, a druga kasna infekcija ili se naziva infekcija kasno-oset. Rane infekcije uzrokovane su direktnim unosom bakterija u spoj tokom operacije i obično su stafilokok epidermidis. Infekcije kasno-osetljima uzrokovane su prijenosom prenosa krvi i najčešće su stafilokokuni aureus. Kompleti koji su operirani imaju veću vjerojatnost da će se zaraziti. Na primjer, postoji stopa infekcije od 10% u slučajevima revizije nakon umjetne zamene zajedničke zajedničke, a stopa infekcije je takođe veća kod ljudi koji su imali zajedničku zamjenu za reumatoidni artritis.
Većina infekcija dogodi se u roku od nekoliko mjeseci nakon operacije, što se najprestane u prve dvije sedmice nakon operacije, ali i već već već već već nekoliko godina prije početka glavnih manifestacija, bolova i groznice, simptomi groznice, poput postoperativne upale pluća, infekcije mokraćnog sustava i tako dalje.
U slučaju rane infekcije, tjelesna temperatura ne samo se ne oporavlja, već se povećava tri dana nakon operacije. Bol u zglobovima ne samo da se ne postepeno ne smanjuje, već postepeno otežava, a tu je bol u mirovanju. Postoji nenormalno curenje ili izlučivanje iz ureza. To bi trebalo biti pažljivo ispitano, a groznica se ne treba lako pripisati postoperativnim infekcijama u drugim dijelovima tijela kao što su pluća ili mokraćna trakta. Važno je i jednostavno odbaciti incisionirano curenje kao uobičajeno zajedničko curenje kao što su ukapljivanje masti. Također je važno identificirati je li infekcija smještena u površinskim tkivima ili duboko oko proteze.
U pacijentima sa naprednim infekcijama, od kojih je većina napustila bolnicu, zglob, bol i groznicu možda nisu ozbiljni. Polovina pacijenata može imati groznicu. Staphylococcus Epidermidis može prouzrokovati bezbolnu infekciju s povećanim brojanjem bijelih krvnih zrnaca u samo 10% pacijenata. Povišeno sedimentacija krvi je češće, ali opet nije specifično. Bol se ponekad pogrešno namijeni kao protetičko labavljenje, potonje je bol povezano sa kretanjem koje bi trebalo olakšati mirovanje i upalna bol koja se ne oslobađa odmora. Međutim, predloženo je da glavni uzrok otpuštanja proteze kasni hroničnu infekciju.
III. Dijagnoza
1. Hematološki pregled:
Uglavnom uključuju klađenje bijelih krvnih zrnaca plus klasifikacija, Interleukin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) i brzina sedimentacije eritrocita (ESR). Prednosti hematološkog pregleda su jednostavne i jednostavne za provođenje, a rezultati se mogu dobiti brzo; ESR i CRP imaju nisku specifičnost; IL-6 je od velike vrijednosti u određivanju periferhetske infekcije u ranom postoperativnom periodu.
2.Imažni ispit:
Rendgenski film: niti osjetljiv niti specifičan za dijagnozu infekcije.
Rendgenski film za zamjenu koljena
Arthrografija: Glavni reprezentativni učinak u dijagnostici infekcije je odliv sinovijskog tečnosti i apscesa.
CT: Vizualizacija zajedničke izlučenosti, sinusnih puteva, mekih tkiva apscesa, koštane erozije, resorpcija peristrutetne kostiju.
MRI: Visoko osjetljiv na rano otkrivanje zajedničke tekućine i apscesa, koji se ne koriste u dijagnostici periferhetskih infekcija.
Ultrazvuk: akumulacija tečnosti.
3.Nuklearna medicina
Technetium-99 skeniranje kosti ima osjetljivost od 33% i specifičnost 86% za dijagnozu perikotetskih infekcija nakon artroplastike i indijum-111 skeniranje leukocita vrijednije je za dijagnozu periferhtetskih infekcija, sa osjetljivošću od 77% i specifičnosti od 86%. Kada se dva skeniranja koriste zajedno za ispitivanje perikozetskih infekcija nakon artroplastike, može se postići veća osjetljivost, specifičnost i tačnost. Ovaj test je i dalje zlatni standard u nuklearnoj medicini dijagnoze peristruhetskih infekcija. Fluorodeoksiglatoza-pozitronska emisija za emisiju (FDG-PET). Otkriva upalne ćelije s povećanim unosom glukoze u zaraženom području.
4. Molekularne tehnike biologije
PCR: Visoka osjetljivost, lažni pozitivni
Gene Chip Technology: Istraživačka faza.
5. ARTHROCENTEZES:
Citološki pregled zajedničke tečnosti, bakterijsku kulturu i test osjetljivosti na drogu.
Ova metoda je jednostavna, brza i tačna
U paklenim infekcijama, zajednički broj leukocita tekućine> 3.000 / ml u kombinaciji sa povećanim ESR-om i CRP-om najbolji je kriterij za prisustvo periferhetske infekcije.
6. INTRAOPErativna histopatologija brzog smrznutih odmrzavanja
Brzi intraoperativni zamrznuti dio periferozetičkog tkiva najčešće je korištena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Feldmanov dijagnostički kriteriji, tj. Veći ili jednaki 5 neutrofila po visokom uvećanju (400x) na najmanje 5 zasebnih mikroskopskih polja, često se primjenjuju na smrznute dijelove. Pokazano je da osjetljivost i specifičnost ove metode prelazi 80%, odnosno 90%. Ova metoda je trenutno zlatni standard za intraoperativnu dijagnozu.
7. Bakterijska kultura patološkog tkiva
Bakterijska kultura peristruhetskih tkiva ima visoku specifičnost za dijagnosticiranje infekcije i smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje periferhhetskih infekcija, a može se koristiti i za test osjetljivosti na lijekove.
IV. Diferencijalne dijagnostikes
Bezbolne protetske zajedničke infekcije uzrokovane stafilokokom epidermidis teže su razlikovati od protetskih labaviranja. Mora biti potvrđeno rendgenskim zracima i drugim testovima.
V. tretman
1. Jednostavan antibiotički konzervativni tretman
Tsakyaysma i SE, Gawa, klasificirane post artroplastične infekcije u četiri vrste, tip i asimptomatsku vrstu, pacijent je samo u kulturi tkiva za reviziju hirurgiju, a bakterijska rasta, a najmanje dva uzorka kultivirana s istim bakterijama; Tip II je rana infekcija koja se javlja u roku od jednog mjeseca operacije; Tip IIL je odgođena hronična infekcija; I tip IV je akutna hematogena infekcija. Princip tretmana antibiotika je osjetljiv, adekvatan iznos i vrijeme. I preoperativna zglobna pukotina šupljine i unutarnjih kultura tkiva od velikog su značaja za tačan izbor antibiotika. Ako je bakterijska kultura pozitivna za infekciju tipa I, jednostavna primjena osjetljivih antibiotika za 6 tjedana može postići dobre rezultate.
2. Održavanje proteze, debridement i odvodnja, operacija navodnjavanja cevi
Premisa usvajanja pretpostavke traume zadržavanja trette za proteze je da je proteza stabilna i akutna infekcija. Infecting organizam je jasan, bakterijska virulenca je niska i osjetljiva antibiotika su dostupna, a obloge ili odstojnik mogu se zamijeniti tijekom obožavanja. Stope izlječenja od samo 6% sa antibioticima i 27% sa antibioticima plus obrubljenost i očuvanje proteze prijavljene su u literaturi.
Pogodan je za ranu fazu infekciju ili akutnu hematogenu infekciju s dobrom fiksacijom proteza; Također, jasno je da je infekcija malu virulenciju bakterijska infekcija koja je osjetljiva na antimikrobno terapiju. Pristup se sastoji od detaljnog obrušenja, antimikrobnog ispiranja i odvodnje (trajanje 6 tjedana) i postoperativni sistemski intravenski antimikrobilni (trajanje 6 tjedana do 6 mjeseci). Nedostaci: visoka stopa neuspjeha (do 45%), dugog tretmana.
3. Jedna faza revizijska hirurgija
Ima prednosti manje traume, kraći boravak bolnice, niže medicinske troškove, manje rane ožiljak i ukočenost zajednice, što pogoduje oporavku zajedničke funkcije nakon operacije. Ova metoda je uglavnom pogodna za liječenje rane infekcije i akutne hematogene infekcije.
Jednostepena zamjena, tj. Metoda u jednom koraku, ograničena je na infekcije niske toksičnosti, temeljne obrubljene, antibiotičke kosti cemente i dostupnost osjetljivih antibiotika. Na osnovu rezultata intraoperativnog smrznog sekcije tkiva, ako ima manje od 5 leukocita / visokog polja za uvećanje. Sugestiva je infekciju niske toksičnosti. Nakon detaljnog razdoblja izvedena je artroplastika u jednoj fazi i nije postojalo ponavljanje infekcije postoperativno.
Nakon temeljnog obzira, proteza se odmah zamijeni bez potrebe za otvorenim postupkom. Ima prednosti male traume, kratkog tretmana i niskih troškova, ali brzina recidiva postoperativne infekcije je veća, što je oko 23% ~ 73% prema statistici. Jednostepena zamena proteze uglavnom je pogodna za starije osobe, bez kombiniranja bilo kojeg od sljedećeg: (1) povijest višestrukih operacija na zamjenskom spoju; (2) formiranje sinusa; (3) teška infekcija (npr. Septička), ishemija i ožiljci okolnih tkiva; (4) nepotpuno obožavanje traume s djelomičnim preradom cementa; (5) rendgenski ray sugestivan osteomijelitisom; (6) nedostatak kostiju koji zahtijevaju cijepljenje kostiju; (7) mješovite infekcije ili vrlo virulentne bakterije (npr. Streptokok d, gram-negativne bakterije); (8) gubitak kostiju koji zahtijevaju cijepljenje kostiju; (9) gubitak kostiju koji zahtijevaju cijepljenje kostiju; i (10) koštane cijene koje zahtijevaju cijepljenje kostiju. Streptokok d, gram-negativne bakterije, posebno pseudomona, itd.), Ili gljivična infekcija, mikobakterijska infekcija; (8) Bakterijska kultura nije jasna.
4. Operacija revizije druge faze
Poklon je kirurzi u posljednjih 20 godina zbog širokog spektra naznaka (dovoljna koštana masa, bogata periartikularna meka tkiva) i visoka brzina iskorjenjivanja infekcije.
Distanci, antibiotički nosači, antibiotici
Bez obzira na korištenu tehniku odstojnika, cementirana fiksacija s antibioticima je potrebna za povećanje koncentracije antibiotika u zglobovima i povećati stopu liječenja infekcije. Najčešće korišteni antibiotici su tobramicin, gentamicin i vankomicin.
Međunarodna ortopedska zajednica prepoznala je najefikasniji tretman za duboku infekciju nakon atroplastike. Pristup se sastoji od detaljnog obrušenja, uklanjanja proteze i stranog tijela, postavljanje zajedničkog odstojnika, stalno korištenje intravenskih osjetljivih antimikrobialsa najmanje 6 tjedana, a konačno, nakon efikasne kontrole infekcije, ponovno premještanje proteze.
Prednosti:
Dovoljno vremena za prepoznavanje bakterijskih vrsta i osjetljivih antimikrobnih agenata, koje se mogu učinkovito koristiti prije operacije revizije.
Kombinacija ostalih sistemskih žarišta infekcije može se liječiti pravovremeno.
Postoje dvije mogućnosti za oblikovanje za uklanjanje nekrotičnih tkiva i stranih tijela temeljito, što značajno smanjuje stopu ponavljanja postoperativnih infekcija.
Nedostaci:
Povećajte rizik za ponovnu anesteziju i hirurgiju.
Produženi period liječenja i viši medicinski trošak.
Postoperativni funkcionalni oporavak je loš i spor.
Artroplastika: Pogodno za uporne infekcije koje ne odgovaraju na liječenje ili za velike mane kostiju; Stanje pacijenta ograničava otvaranje i neuspjeh obnove i obnove. Preostala postoperativna bol, potreba za dugoročnom upotrebom grudnjaka za pomoć mobilnosti, lošu zajedničku stabilnost, skraćivanje udova, funkcionalan utjecaj, opseg primjene je ograničen.
Artroplastika: Tradicionalni tretman za postoperativne infekcije, uz dobru postoperativnu stabilnost i olakšanje bola. Nedostaci uključuju skraćivanje udova, poremećaja hoda i gubitak zajedničke mobilnosti.
Amputacija: Posljednje je mjesto za liječenje postoperativne duboke infekcije. Pogodno za: (1) nepopravljivi ozbiljni gubitak kostiju, meki tkivni nedostaci; (2) snažna bakterijska virulencija, mješovita infekcije, antimikrobno liječenje je neefikasno, što rezultira sistemskom toksičnošću, opasnim po život; (3) Ima povijest višestrukog neuspjeha revizije hirurgije hroničnih zaraženih pacijenata.
VI. Prevencija
1. Preoperativni faktori:
Optimizirajte predoperativno stanje pacijenta i sve postojeće infekcije trebaju biti predoperativno izliječiti. Najčešća infekcije u krvi su one iz kože, mokraćnog puteva i respiratorni trakt. U artroplastiku kuka ili koljena koža donjih ekstremiteta treba ostati neprekinuta. Asimptomatska bakterija, koja je uobičajena kod starijih pacijenata, ne trebaju se liječiti preoperativno; Jednom kada se pojave simptomi, moraju se odmah tretirati. Pacijenti sa tonzilitisom, gornjim infekcijama respiratornih puteva i Tinea Pedis trebali bi eliminirati lokalna žarišta infekcije. Veće stomatološke operacije su potencijalni izvor krvne infekcije, a iako su izbjegnute, ako su potrebne stomatološke operacije, preporučuje se da se takvi postupci obavljaju prije artroplastike. Pacijenti sa lošim općim uvjetima, poput anemije, hipoproteinemije, kombinirani dijabetes i hronični infekcije mokraćnih puteva trebaju se tretirati agresivno i rano za primarnu bolest za poboljšanje sistemskog stanja.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) Potpuno aseptičke tehnike i alati trebaju biti zaposleni i u rutinskom terapijskom pristupu artroplastiji.
(2) Predoperativna hospitalizacija treba umanjiti da bi se smanjio rizik da pacijentova koža može kolonizirati sa bolničkim bakterijskim sojevima, a rutinski tretman treba izvesti na dan operacije.
(3) Predoperativno područje treba pravilno pripremiti za pripremu kože.
(4) Hirurške haljine, maske, kape i laminarne protočne kazališta su efikasni u smanjenju bakterija u zraku u operativnom teatru. Nošenje dvostrukih rukavica može smanjiti rizik od ručnog kontakta između hirurga i pacijenta i može se preporučiti.
(5) Klinički je dokazano da se upotreba restriktivnije, posebno šarke, proteze ima veći rizik od infekcije od ne-restriktivnog ukupnog artroplastike koljena zbog abrazivnih metalnih krhotina, a stoga bi se izbjegavao izbora proteze.
(6) Poboljšati hiruršku tehniku operatera i skratite trajanje operacije (<2,5 h ako je moguće). Skraćivanje hirurškog trajanja može umanjiti vrijeme izlaganja zraku, koji zauzvrat može smanjiti vrijeme korištenja parlamenta. Izbjegavajte grub rad tokom operacije, rana se može više puta navodnjavati (pulsirani navodnjavajući pištolj je najbolji), a uronjenost joda-pare može se uzimati za onesposobljavanje za kontaminiranje.
3. Postoperativni faktori:
(1) Hirurških puha induciraju otpornost na inzulin, što može dovesti do hiperglikaemije, pojava koji može trajati nekoliko tjedana Postoperativno i predisponirati pacijenta na komplikacije u vezi sa ranama, a koji se više događaju i kod bolesnika koji nisu dijabetičari. Stoga je klinički postoperativni nadzor glukoze u krvi jednako važan.
(2) Tromboza duboke vene povećava rizik od hematoma i posljedičnih problema povezanih sa ranama. Studija kontrole slučajeva utvrdila je da postoperativna primjena niskog molekularnog heparina za sprečavanje tromboze duboke vene bilo korisno u smanjenju verovatnoće infekcije.
(3) Zatvorena drenaža potencijalni je portal unosa za infekciju, ali njen odnos prema stopama zaraze nije posebno proučavan. Preliminarni rezultati sugeriraju da se unutar zglobnih katetera koji se koriste kao postoperativna administracija analgetika mogu biti osjetljiva na infekciju rana.
4. Antibiotički profilaksa:
Trenutno se rutinska klinička primjena profilaktičkih doza antibiotika koji se sustavno primjenjuje intravenski prije i nakon operacije smanjuje rizik od postoperativne infekcije. Cefalosporini se uglavnom koriste kao antibiotik izbora, a tu je i krivulja u obliku slova U između vremenskog razdoblja antibiotike i brzine infekcije hirurške lokacije, sa većim rizikom od infekcije i prije i nakon optimalnog roka za antibiotičku upotrebu. Nedavna velika studija otkrila je da se antibiotici koriste u roku od 30 do 60 min prije rezije imali najnižu stopu infekcije. Suprotno tome, još jedna glavna studija ukupne artroplastike kuka pokazala je najnižu stopu infekcije antibioticima koji se primjenjuju u prvih 30 min rez. Stoga se vrijeme primjene uglavnom smatra 30 min prije operacije, s najboljim rezultatima tijekom indukcije anestezije. Još jedna profilaktička doza antibiotika daje se nakon operacije. U Europi i Sjedinjenim Državama, antibiotici se obično koriste do trećeg postoperativnog dana, već u Kini se izvijesti da se obično koriste kontinuirano 1 do 2 tjedna. Međutim, opći konsenzus je da se dugotrajno koristi moćno korištenje moćnog širokog spektra antibiotika, a ako su potrebne posebne okolnosti, a ako je potrebno produženo korištenje antibiotika, preporučljivo je koristiti antifungalne lijekove u kombinaciji sa antibioticima kako bi se spriječile gljivične infekcije. Pokazalo se da Vankomycin je efikasan u visoko rizičnim pacijentima koji nose stafilokokus od metacilinskog otporan na meticilin. Veće doze antibiotika trebaju se koristiti za produžene operacije, uključujući bilateralne operacije, posebno kada je kratak poluživot antibiotika.
5. Upotreba antibiotika u kombinaciji sa cementom kostiju:
Antibiotički infuzirani cement prvi put je korišten u Artroplastiji u Norveškoj, gdje je u početku neverovatna artroplastika studija pokazala da se upotreba kombinacije antibiotičkog IV i cementa (kombinirana antibiotska proteza) infuzija smanjila brzinu duboke infekcije samo učinkovitije nego samo metodu. Ovaj nalaz potvrđen je u nizu velikih studija u narednih 16 godina. Finska studija i australijsko ortopedsko udruženje 2009. donijele su slične zaključke o ulozi cementa protiv antibiotika u prvom i reviziji artroplastiju koljena. Takođe je pokazano da se biomehanička svojstva koštanog cementa ne utiču kada se dodatni prah dodaje u doze koje ne prelaze 2 g po 40 g kostiju cementa. Međutim, nisu svi antibiotici mogu dodati u cement kostiju. Antibiotici koji se mogu dodati u koštani cement trebali bi imati sljedeće uvjete: sigurnost, toplinska stabilnost, hipoalergenost, dobra vodena rastvorljivost, širok antimikrobni spektar i materijal za prah. Trenutno se Vankomycin i Gentamicin češće koriste u kliničkoj praksi. Smatralo se da bi injekcija antibiotika u cementu povećala rizik od alergijskih reakcija, pojavu otpornih sojeva i aseptičnog otpuštanja proteze, ali do sada nema dokaza koji bi podržali ove probleme.
VII. Sažetak
Izrada brze i precizne dijagnoze kroz istoriju, fizički pregled i pomoćni testovi preduvjet su za uspješno liječenje zajedničkih infekcija. Uhod u iskorjenjivanju infekcije i obnavljanja bolni, dobro funkcionirajući umjetni spoj osnovni je princip u liječenju zajedničkih infekcija. Iako je antibiotički tretman zajedničke infekcije jednostavan i jeftin, iskorjenjivanje zajedničke infekcije uglavnom zahtijeva kombinaciju hirurških metoda. Ključ za odabir hirurškog liječenja je razmotriti problem uklanjanja proteze, što je temeljni aspekt bavljenja zajedničkim infekcijama. Trenutno je kombinirana primjena antibiotika, obožavanja i artroplastike postala sveobuhvatan tretman za najsloženije zajedničke infekcije. Međutim, još uvijek treba poboljšati i usavršiti.
Vrijeme post: svibanj-06-2024
