Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon umjetne zamjene zgloba, koja ne samo da donosi višestruke hirurške udarce pacijentima, već i troši ogromne medicinske resurse. U proteklih 10 godina stopa infekcije nakon umjetne zamjene zgloba značajno se smanjila, ali trenutna stopa rasta pacijenata koji se podvrgavaju umjetnoj zamjeni zgloba daleko je premašila stopu smanjenja stope infekcije, pa se problem postoperativne infekcije ne smije zanemariti.
I. Uzroci morbiditeta
Infekcije nakon vještačke zamjene zglobova treba smatrati bolničkim infekcijama sa uzročnicima otpornim na lijekove. Najčešći je stafilokok, koji čini 70% do 80%, česti su i gram-negativni bacili, anaerobi i streptokoki ne-A grupe.
II Patogeneza
Infekcije se dijele u dvije kategorije: jedna je rana infekcija, a druga je kasna infekcija ili se zove infekcija s kasnim početkom. Rane infekcije uzrokovane su direktnim ulaskom bakterija u zglob tokom operacije i obično su Staphylococcus epidermidis. Kasne infekcije uzrokovane su krvlju i najčešće su Staphylococcus aureus. Veća je vjerovatnoća da će se inficirati zglobovi koji su operirani. Na primjer, stopa infekcije je 10% u slučajevima revizije nakon umjetne zamjene zgloba, a stopa infekcije je također veća kod osoba koje su imale zamjenu zgloba zbog reumatoidnog artritisa.
Većina infekcija se javlja u roku od nekoliko mjeseci nakon operacije, najranije se mogu pojaviti u prve dvije sedmice nakon operacije, ali i do nekoliko godina prije pojave ranih glavnih manifestacija akutnog otoka zglobova, bola i povišene temperature. , simptomi groznice moraju se razlikovati od drugih komplikacija, kao što su postoperativna upala pluća, infekcije urinarnog trakta i tako dalje.
U slučaju rane infekcije, tjelesna temperatura ne samo da se ne oporavlja, već raste tri dana nakon operacije. Bol u zglobovima ne samo da se postepeno ne smanjuje, već se postepeno pogoršava, a javlja se i pulsirajući bol u mirovanju. Postoji abnormalno curenje ili sekret iz reza. Ovo treba pažljivo ispitati, a temperaturu ne treba lako pripisati postoperativnim infekcijama u drugim dijelovima tijela kao što su pluća ili mokraćni trakt. Također je važno ne odbaciti curenje iz incizija kao uobičajeno curenje kao što je ukapljivanje masti. Takođe je važno utvrditi da li se infekcija nalazi u površinskim tkivima ili duboko oko proteze.
Kod pacijenata sa uznapredovalom infekcijom, od kojih je većina napustila bolnicu, otok zglobova, bol i groznica možda neće biti jaki. Polovina pacijenata možda nema temperaturu. Staphylococcus epidermidis može uzrokovati bezbolnu infekciju s povećanim brojem bijelih krvnih stanica u samo 10% pacijenata. Povišena sedimentacija krvi je češća, ali opet nije specifična. Bol se ponekad pogrešno dijagnosticira kao otpuštanje proteze, pri čemu je potonji bol povezan s kretanjem koji treba ublažiti mirovanjem, i upalni bol koji se ne ublažava mirovanjem. Međutim, sugerira se da je glavni uzrok popuštanja proteze odgođena kronična infekcija.
III. Dijagnoza
1. Hematološki pregled:
Uglavnom uključuje broj bijelih krvnih zrnaca plus klasifikaciju, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) i brzinu sedimentacije eritrocita (ESR). Prednosti hematološkog pregleda su jednostavne i lake za izvođenje, a rezultati se mogu dobiti brzo; ESR i CRP imaju nisku specifičnost; IL-6 ima veliku vrijednost u određivanju periprostetske infekcije u ranom postoperativnom periodu.
2. Slikovni pregled:
Rendgenski film: nije ni osjetljiv ni specifičan za dijagnozu infekcije.
Rendgenski film infekcije zamjene koljena
Artrografija: glavni reprezentativni učinak u dijagnozi infekcije je odljev sinovijalne tekućine i apsces.
CT: vizualizacija zglobnog izliva, sinusnih puteva, apscesa mekog tkiva, erozije kostiju, periprotetske resorpcije kosti.
MRI: visoko osjetljiv za rano otkrivanje zglobne tekućine i apscesa, ne koristi se široko u dijagnostici periprotetskih infekcija.
Ultrazvuk: nakupljanje tečnosti.
3. Nuklearna medicina
Tehnecij-99 skeniranje kostiju ima osjetljivost od 33% i specifičnost od 86% za dijagnozu periprostetičkih infekcija nakon artroplastike, a skeniranje leukocita označenih indijem-111 je vrijednije za dijagnozu periprotetskih infekcija, sa osjetljivošću od 77% i specifičnost od 86%. Kada se dva skeniranja koriste zajedno za ispitivanje periprotetskih infekcija nakon artroplastike, može se postići veća osjetljivost, specifičnost i tačnost. Ovaj test je još uvijek zlatni standard u nuklearnoj medicini za dijagnozu periprotetskih infekcija. Fluorodeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Otkriva upalne stanice s povećanim unosom glukoze u inficiranom području.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka osjetljivost, lažno pozitivni
Tehnologija genskih čipova: faza istraživanja.
5. Artrocenteza:
Citološki pregled zglobne tekućine, bakterijska kultura i test osjetljivosti na lijek.
Ova metoda je jednostavna, brza i tačna
Kod infekcija kuka, broj leukocita u zglobnoj tečnosti > 3000/ml u kombinaciji sa povećanim ESR i CRP je najbolji kriterijum za prisustvo periprostetske infekcije.
6. Intraoperativna histopatologija brzog zamrznutog preseka
Brzi intraoperativni zamrznuti rez periprotetskog tkiva je najčešće korištena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Feldmanovi dijagnostički kriteriji, tj. veći ili jednaki 5 neutrofila po velikom povećanju (400x) u najmanje 5 odvojenih mikroskopskih polja, često se primjenjuju na smrznute rezove. Pokazalo se da će osjetljivost i specifičnost ove metode premašiti 80%, odnosno 90%. Ova metoda je trenutno zlatni standard za intraoperativnu dijagnozu.
7. Bakterijska kultura patološkog tkiva
Bakterijska kultura periprotetskih tkiva ima visoku specifičnost za dijagnosticiranje infekcije i smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje periprostetičkih infekcija, a može se koristiti i za test osjetljivosti na lijekove.
IV. Diferencijalna dijagnozas
Infekcije bezbolnih protetskih zglobova uzrokovane Staphylococcus epidermidisom teže se razlikuju od protetskog labavljenja. To mora biti potvrđeno rendgenskim snimkom i drugim testovima.
V. Tretman
1. Jednostavno konzervativno liječenje antibioticima
Tsakaysma i se,gawa su klasificirali infekcije nakon artroplastike u četiri tipa, tip I asimptomatski, pacijent je samo u revizijskoj operaciji u kulturi tkiva za koju je utvrđeno da ima bakterijski rast, i najmanje dva uzorka kultivirana sa istim bakterijama; tip II je rana infekcija, koja se javlja unutar mjesec dana nakon operacije; tip IIl je odgođena kronična infekcija; a tip IV je akutna hematogena infekcija. Princip liječenja antibiotikom je osjetljiv, adekvatna količina i vrijeme. A preoperativna punkcija zglobne šupljine i intraoperativna kultura tkiva su od velikog značaja za pravilan izbor antibiotika. Ako je bakterijska kultura pozitivna na infekciju tipa I, jednostavna primjena osjetljivih antibiotika u trajanju od 6 sedmica može postići dobre rezultate.
2. Retencija proteze, debridman i drenaža, operacija navodnjavanja cijevi
Pretpostavka usvajanja premise traume zadržavanja proteze je da je proteza stabilna i akutna infekcija. Infektivni organizam je jasan, virulencija bakterija je niska i dostupni su osjetljivi antibiotici, a obloga ili odstojnik se mogu zamijeniti tokom debridmana. U literaturi je prijavljena stopa izlječenja od samo 6% samo antibioticima i 27% antibioticima plus debridman i očuvanje proteze.
Pogodan je za ranu infekciju ili akutnu hematogenu infekciju sa dobrom fiksacijom proteze; također, jasno je da je infekcija bakterijska infekcija niske virulencije koja je osjetljiva na antimikrobnu terapiju. Pristup se sastoji od temeljnog debridmana, antimikrobnog ispiranja i drenaže (trajanje 6 sedmica) i postoperativnih sistemskih intravenskih antimikrobnih sredstava (trajanje od 6 sedmica do 6 mjeseci). Nedostaci: visoka stopa neuspjeha (do 45%), dug period liječenja.
3. Jednofazna revizijska operacija
Prednosti su manje traume, kraćeg boravka u bolnici, nižih troškova liječenja, manjeg ožiljka rane i ukočenosti zgloba, što pogoduje oporavku funkcije zgloba nakon operacije. Ova metoda je uglavnom prikladna za liječenje ranih infekcija i akutnih hematogenih infekcija.
Jednofazna zamjena, tj. metoda u jednom koraku, ograničena je na infekcije niske toksičnosti, temeljit debridman, antibiotski koštani cement i dostupnost osjetljivih antibiotika. Na osnovu rezultata intraoperativnog zamrznutog preseka tkiva, ako ima manje od 5 leukocita/veliko polje uvećanja. To ukazuje na infekciju niske toksičnosti. Nakon temeljitog debridmana urađena je jednofazna artroplastika i nije bilo recidiva infekcije postoperativno.
Nakon temeljitog debridmana, proteza se odmah zamjenjuje bez potrebe za otvorenim zahvatom. Prednosti su male traume, kratkog perioda liječenja i niske cijene, ali je stopa recidiva postoperativne infekcije veća, što je oko 23%~73% prema statistici. Jednofazna zamjena proteze je uglavnom pogodna za starije pacijente, bez kombinovanja bilo čega od sljedećeg: (1) povijest višestrukih operacija na zamjenskom zglobu; (2) formiranje sinusnog trakta; (3) teška infekcija (npr. septička), ishemija i ožiljci okolnih tkiva; (4) nepotpuni debridman traume sa djelomičnim preostalim cementom; (5) rendgenski snimak koji ukazuje na osteomijelitis; (6) koštani defekti koji zahtijevaju koštano presađivanje; (7) mješovite infekcije ili visoko virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, Gram-negativne bakterije); (8) gubitak kosti koji zahtijeva koštano presađivanje; (9) gubitak kosti koji zahtijeva koštano presađivanje; i (10) koštani transplantati koji zahtijevaju presađivanje kostiju. Streptococcus D, Gram-negativne bakterije, posebno Pseudomonas, itd.), ili gljivična infekcija, mikobakterijska infekcija; (8) Bakterijska kultura nije jasna.
4. Druga faza revizijske hirurgije
Hirurzi su ga favorizirali u posljednjih 20 godina zbog širokog spektra indikacija (dovoljna koštana masa, bogata periartikularna meka tkiva) i visoke stope eradikacije infekcije.
Odstojnici, nosači antibiotika, antibiotici
Bez obzira na korištenu tehniku razmaknice, cementna fiksacija antibioticima je neophodna kako bi se povećala koncentracija antibiotika u zglobu i povećala stopa izlječenja infekcije. Najčešće korišteni antibiotici su tobramicin, gentamicin i vankomicin.
Međunarodna ortopedska zajednica prepoznala je najefikasniji tretman za duboke infekcije nakon artroplastike. Pristup se sastoji od temeljnog debridmana, uklanjanja proteze i stranog tijela, postavljanja odstojnika zgloba, nastavka primjene intravenskih osjetljivih antimikrobnih sredstava najmanje 6 sedmica i na kraju, nakon efikasne kontrole infekcije, reimplantacije proteze.
Prednosti:
Dovoljno vremena za identifikaciju bakterijskih vrsta i osjetljivih antimikrobnih agenasa, koji se mogu efikasno koristiti prije revizijske operacije.
Kombinacija drugih sistemskih žarišta infekcije može se liječiti na vrijeme.
Postoje dvije mogućnosti debridmana kako bi se temeljitije uklonilo nekrotično tkivo i strana tijela, što značajno smanjuje stopu recidiva postoperativnih infekcija.
Nedostaci:
Ponovna anestezija i operacija povećavaju rizik.
Produženi period liječenja i veći medicinski troškovi.
Postoperativni funkcionalni oporavak je slab i spor.
Artroplastika: Pogodno za trajne infekcije koje ne reaguju na liječenje, ili za velike defekte kostiju; stanje pacijenta ograničava reoperaciju i neuspjeh rekonstrukcije. Rezidualni postoperativni bol, potreba za dugotrajnom upotrebom aparatića za pomoć pri pokretljivosti, loša stabilnost zgloba, skraćivanje ekstremiteta, funkcionalni utjecaj, opseg primjene je ograničen.
Artroplastika: tradicionalni tretman za postoperativne infekcije, sa dobrom postoperativnom stabilnošću i ublažavanjem boli. Nedostaci su skraćivanje ekstremiteta, poremećaji hoda i gubitak pokretljivosti zglobova.
Amputacija: to je posljednje sredstvo za liječenje postoperativne duboke infekcije. Pogodno za: (1) nepopravljiv ozbiljan gubitak kostiju, defekte mekog tkiva; (2) jaka virulentnost bakterija, mješovite infekcije, antimikrobno liječenje je neučinkovito, što rezultira sistemskom toksičnošću, opasno po život; (3) ima istoriju višestrukog neuspjeha revizijske operacije kronično inficiranih pacijenata.
VI. Prevencija
1. Preoperativni faktori:
Optimizirati preoperativno stanje pacijenta i sve postojeće infekcije treba izliječiti preoperativno. Najčešće infekcije koje se prenose krvlju su infekcije kože, urinarnog trakta i respiratornog trakta. Kod artroplastike kuka ili koljena, koža donjih ekstremiteta treba ostati neprekinuta. Asimptomatska bakteriurija, koja je česta kod starijih pacijenata, ne mora se liječiti preoperativno; kada se simptomi pojave, moraju se odmah liječiti. Bolesnicima s tonzilitisom, infekcijama gornjih disajnih puteva i tinea pedis treba eliminirati lokalna žarišta infekcije. Veći stomatološki zahvati potencijalni su izvor infekcije krvotoka i iako se izbjegavaju, ako su stomatološke operacije neophodne, preporučuje se da se takvi zahvati izvedu prije artroplastike. Bolesnike s lošim općim stanjima kao što su anemija, hipoproteinemija, kombinirani dijabetes i kronične infekcije urinarnog trakta treba liječiti agresivno i rano kako bi se primarna bolest poboljšala kako bi se sistemsko stanje poboljšalo.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) Potpuno aseptične tehnike i alati također treba koristiti u rutinskom terapijskom pristupu artroplastici.
(2) Prijeoperativnu hospitalizaciju treba svesti na najmanju moguću mjeru kako bi se smanjio rizik da se pacijentova koža kolonizira sa sojevima bakterija stečenih u bolnici, a rutinsko liječenje treba provoditi na dan operacije.
(3) Preoperativno područje treba biti pravilno pripremljeno za pripremu kože.
(4) Hirurške haljine, maske, kape i operacione sale sa laminarnim tokom su efikasni u smanjenju bakterija koje se prenose vazduhom u operacionoj sali. Nošenje duplih rukavica može smanjiti rizik od kontakta ruku između hirurga i pacijenta i može se preporučiti.
(5) Klinički je dokazano da upotreba restriktivnije, posebno zglobne, proteze ima veći rizik od infekcije od nerestriktivne totalne artroplastike koljena zbog abrazivnih metalnih ostataka koji smanjuju aktivnost fagocitoze, te je stoga treba izbjegavati pri odabiru proteze. .
(6) Poboljšati hiruršku tehniku operatera i skratiti trajanje operacije (<2,5 h ako je moguće). Skraćivanje trajanja operacije može smanjiti vrijeme izlaganja zraku, što zauzvrat može smanjiti vrijeme korištenja podveza. Izbjegavajte grube operacije tokom operacije, rana se može više puta irigirati (najbolji je pulsni pištolj za irigaciju), a za rezove za koje se sumnja da su kontaminirani može se poduzeti imerzija jodnom parom.
3. Postoperativni faktori:
(1) Hirurški udarci izazivaju inzulinsku rezistenciju, što može dovesti do hiperglikemije, fenomena koji može potrajati nekoliko sedmica postoperativno i predisponirati pacijenta na komplikacije vezane za ranu, a koja se, osim toga, javlja i kod pacijenata bez dijabetesa. Stoga je kliničko postoperativno praćenje glukoze u krvi jednako važno.
(2) Duboka venska tromboza povećava rizik od hematoma i posljedičnih problema vezanih za ranu. Studija slučaj-kontrola pokazala je da je postoperativna primjena niskomolekularnog heparina za sprječavanje duboke venske tromboze bila korisna u smanjenju vjerovatnoće infekcije.
(3) Zatvorena drenaža je potencijalni ulaz za infekciju, ali njen odnos sa stopama infekcije rane nije posebno proučavan. Preliminarni rezultati sugeriraju da intraartikularni kateteri koji se koriste kao postoperativna primjena analgetika također mogu biti osjetljivi na infekciju rane.
4. Antibiotska profilaksa:
Trenutno, rutinska klinička primjena profilaktičkih doza antibiotika koji se sistemski primjenjuju intravenozno prije i poslije operacije smanjuje rizik od postoperativne infekcije. Cefalosporini se uglavnom klinički koriste kao antibiotik izbora, a postoji odnos krivulje u obliku slova U između vremena upotrebe antibiotika i stope infekcija kirurškog mjesta, s većim rizikom od infekcije i prije i nakon optimalnog vremenskog okvira za antibiotik. koristiti. Nedavna velika studija pokazala je da antibiotici korišteni unutar 30 do 60 minuta prije reza imaju najnižu stopu infekcije. Nasuprot tome, druga velika studija totalne artroplastike kuka pokazala je najnižu stopu infekcije antibioticima primijenjenim unutar prvih 30 minuta od reza. Stoga se vremenom primjene općenito smatra 30 minuta prije operacije, s najboljim rezultatima tokom uvodne anestezije. Još jedna profilaktička doza antibiotika daje se nakon operacije. U Evropi i Sjedinjenim Državama antibiotici se obično koriste do trećeg postoperativnog dana, ali u Kini se navodi da se obično koriste kontinuirano 1 do 2 nedelje. Međutim, opći je konsenzus da treba izbjegavati dugotrajnu upotrebu moćnih antibiotika širokog spektra, osim ako ne postoje posebne okolnosti, a ako je neophodna produžena upotreba antibiotika, preporučljivo je koristiti antifungalne lijekove zajedno s antibioticima kako bi se spriječile gljivične infekcije. . Vankomicin se pokazao efikasnim kod pacijenata sa visokim rizikom koji nose Staphylococcus aureus otporan na meticilin. Veće doze antibiotika treba koristiti za produžene operacije, uključujući bilateralne operacije, posebno kada je poluživot antibiotika kratak.
5. Upotreba antibiotika u kombinaciji sa koštanim cementom:
Cement natopljen antibioticima također je prvi put korišten u artroplastici u Norveškoj, gdje je prvobitno studija Norwegian Arthroplasty Registry pokazala da upotreba kombinacije antibiotika IV i infuzije cementa (kombinovana antibiotska proteza) smanjuje stopu duboke infekcije efikasnije nego bilo koja metoda sama. . Ovaj nalaz je potvrđen u nizu velikih studija u narednih 16 godina. Finska studija i Australsko ortopedsko udruženje iz 2009. godine došli su do sličnih zaključaka o ulozi cementa natopljenog antibioticima u prvoj i revizijskoj artroplastici koljena. Također se pokazalo da se biomehanička svojstva koštanog cementa ne mijenjaju dodavanjem antibiotskog praha u dozama koje ne prelaze 2 g na 40 g koštanog cementa. Međutim, ne mogu se svi antibiotici dodati u koštani cement. Antibiotici koji se mogu dodati koštanom cementu treba da imaju sljedeće uslove: sigurnost, termičku stabilnost, hipoalergenost, dobru rastvorljivost u vodi, široki antimikrobni spektar i materijal u prahu. Trenutno se u kliničkoj praksi češće koriste vankomicin i gentamicin. Smatralo se da bi ubrizgavanje antibiotika u cement povećalo rizik od alergijskih reakcija, pojave rezistentnih sojeva i aseptičnog labavljenja proteze, ali za sada nema dokaza koji bi potkrijepili ovu zabrinutost.
VII. Rezime
Postavljanje brze i tačne dijagnoze kroz anamnezu, fizički pregled i prateće testove je preduslov za uspešno lečenje infekcija zglobova. Iskorenjivanje infekcije i restauracija bezbolnog, dobro funkcionirajućeg umjetnog zgloba osnovni je princip u liječenju infekcija zglobova. Iako je antibiotsko liječenje infekcije zglobova jednostavno i jeftino, eradikacija zglobne infekcije uglavnom zahtijeva kombinaciju hirurških metoda. Ključ za odabir hirurškog tretmana je razmatranje problema uklanjanja proteze, što je ključni aspekt bavljenja infekcijama zglobova. Trenutno je kombinirana primjena antibiotika, debridmana i artroplastike postala sveobuhvatan tretman za najsloženije infekcije zglobova. Međutim, još ga treba poboljšati i usavršiti.
Vrijeme objave: 06.05.2024
