Patela, poznatija kao čašica koljena, je sezamoidna kost formirana u tetivi kvadricepsa i ujedno je najveća sezamoidna kost u tijelu. Plosnata je i u obliku prosa, smještena ispod kože i lako se opipava. Kost je široka na vrhu i usmjerena prema dolje, s hrapavim prednjim i glatkim stražnjim dijelom. Može se pomicati gore-dolje, lijevo i desno i štiti koljeni zglob. Stražnji dio patele je gladak i prekriven hrskavicom, povezan s patelarnom površinom femura. Prednji dio je hrapav i kroz njega prolazi tetiva kvadricepsa.
Patelarna hondromalacija je česta bolest koljenskog zgloba. U prošlosti je ova bolest bila česta kod osoba srednje i starije dobi. Sada, s popularizacijom sporta i fitnesa, ova bolest ima visoku stopu incidencije i među mladima.
I. Šta je pravo značenje i uzrok hondromalacije patele?
Hondromalacija patele (CMP) je osteoartritis patelofemoralnog zgloba uzrokovan hroničnim oštećenjem površine hrskavice patele, što uzrokuje oticanje, pucanje, lomljenje, eroziju i odbacivanje hrskavice. Konačno, hrskavica suprotnog femoralnog kondila također prolazi kroz iste patološke promjene. Pravo značenje CMP-a je: postoji patološka promjena omekšavanja hrskavice patele, a istovremeno se javljaju simptomi i znakovi poput bolova u pateli, zvuka trenja patele i atrofije kvadricepsa.
Budući da zglobna hrskavica nema nervnu inervaciju, mehanizam bola uzrokovanog hondromalacijom još uvijek nije jasan. CMP je rezultat kombinovanog djelovanja više faktora. Različiti faktori koji uzrokuju promjene u pritisku patelofemoralnog zgloba su vanjski uzroci, dok su autoimune reakcije, distrofija hrskavice i promjene intraosealnog pritiska unutrašnji uzroci hondromalacije patele.
II. Najznačajnija karakteristika hondromalacije patele su specifične patološke promjene. Dakle, iz perspektive patoloških promjena, kako se hondromalacija patele stepenuje?
Insall je opisao četiri patološka stadija karbomuskularne mikobakterijske artritisa (CMP): stadij I je omekšavanje hrskavice uzrokovano edemom, stadij II je posljedica pukotina u omekšanom području, stadij III je fragmentacija zglobne hrskavice; stadij IV se odnosi na erozivne promjene osteoartritisa i izloženost subhondralne kosti na zglobnoj površini.
Outerbridgeov sistem ocjenjivanja je najkorisniji za procjenu lezija patelarne zglobne hrskavice pod direktnom vizualizacijom ili artroskopijom. Outerbridgeov sistem ocjenjivanja je sljedeći:
Stepen I: Samo je zglobna hrskavica omekšana (zatvoreno omekšavanje hrskavice). Ovo obično zahtijeva taktilnu povratnu informaciju sondom ili drugim instrumentom za procjenu.
Stepen II: Defekti djelomične debljine koji ne prelaze 1,3 cm (0,5 in) u promjeru ili ne dosežu subhondralnu kost.
Stepen III: Hrskavična fisura je veća od 1,3 cm (1/2 inča) u promjeru i proteže se do subhondralne kosti.
Stepen IV: Izloženost subhondralne kosti.
III. I patologija i gradacija odražavaju suštinu hondromalacije patele. Koji su onda najznačajniji znaci i pregledi za dijagnosticiranje hondromalacije patele?
Dijagnoza se uglavnom zasniva na bolu iza patele, koji je uzrokovan testom škripanja patele i testom čučnja na jednoj nozi. Fokus treba biti na razlikovanju da li postoji kombinovana povreda meniskusa i traumatski artritis. Međutim, ne postoji korelacija između težine patelarne hondromalacije i kliničkih simptoma sindroma bola u prednjem dijelu koljena. Magnetna rezonanca (MRI) je preciznija dijagnostička metoda.
Najčešći simptom je tup bol iza patele i unutar koljena, koji se pogoršava nakon napora ili penjanja ili spuštanja niz stepenice.
Fizički pregled otkriva očiglednu osjetljivost u pateli, peripateli, patelarnom rubu i stražnjoj pateli, što može biti praćeno bolom klizanja patele i zvukom trenja patele. Može doći do izljeva u zglobu i atrofije kvadricepsa. U teškim slučajevima, fleksija i ekstenzija koljena su ograničene i pacijent ne može stajati na jednoj nozi. Tokom testa kompresije patele, postoji jak bol iza patele, što ukazuje na oštećenje zglobne hrskavice patele, što je od dijagnostičkog značaja. Test opreza je često pozitivan, kao i test čučnja. Kada je koljeno flektirano od 20° do 30°, ako opseg unutrašnjeg i vanjskog pokreta patele prelazi 1/4 poprečnog promjera patele, to ukazuje na subluksaciju patele. Mjerenje Q ugla fleksije koljena od 90° može odražavati abnormalnu putanju pokreta patele.
Najpouzdaniji pomoćni pregled je magnetna rezonancija (MRI), koja je postepeno zamijenila artroskopiju i postala neinvazivno i pouzdano sredstvo za kardiomijalnu melanocitnu bolest (CMP). Slikovni pregledi se uglavnom fokusiraju na ove parametre: visinu patele (Caton indeks, PH), ugao femoralnog trohlearnog žlijeba (FTA), odnos lateralne površine femoralnog trohleara (SLFR), ugao prianjanja patele (PCA), ugao nagiba patele (PTA), među kojima su PH, PCA i PTA pouzdani parametri koljenskog zgloba za pomoćnu dijagnozu ranog CMP-a.
Rendgenski snimci i magnetna rezonanca korišteni su za mjerenje visine patele (Catonov indeks, PH): a. Aksijalni rendgenski snimak u stojećem položaju s opterećujućim tijelom i koljenom flektiranim pod uglom od 30°, b. MRI u položaju s koljenom flektiranim pod uglom od 30°. L1 je ugao inklinacije patele, koji predstavlja udaljenost od najniže tačke površine patelofemoralnog zgloba do prednjeg superiornog ugla konture tibijalne visoravni, L2 je dužina površine patelofemoralnog zgloba, a Catonov indeks = L1/L2.
Ugao femoralnog trohlearnog žlijeba i ugao patelarne prilagodbe (PCA) mjereni su rendgenskim snimkom i magnetnom rezonancom: a. Aksijalni rendgenski snimak sa koljenom savijenim pod uglom od 30° u stojećem položaju s težinom; b. MRI sa koljenom savijenim pod uglom od 30°. Ugao femoralnog trohlearnog žlijeba sastoji se od dvije linije, i to najniže tačke A femoralnog trohlearnog žlijeba, najviše tačke C medijalne trohlearne zglobne površine i najviše tačke B lateralne trohlearne zglobne površine. ∠BAC je ugao femoralnog trohlearnog žlijeba. Ugao femoralnog trohlearnog žlijeba nacrtan je na aksijalnoj slici patele, a zatim je nacrtana simetrala AD od ∠BAC. Zatim je nacrtana prava linija AE od najniže tačke A femoralnog trohlearnog žlijeba kao ishodišta kroz najnižu tačku E grebena patele. Ugao između prave linije AD i AE (∠DAE) je ugao prianjanja patele.
Za mjerenje ugla nagiba patele (PTA) korišteni su rendgenski snimci i magnetna rezonancija: a. Aksijalni rendgenski snimak u stojećem položaju s opterećujućim tijelom i koljenom flektiranim pod uglom od 30°, b. MRI u položaju s koljenom flektiranim pod uglom od 30°. Ugao nagiba patele je ugao između linije koja spaja najviše tačke medijalnih i lateralnih femoralnih kondila i transverzalne ose patele, tj. ∠ABC.
Rendgenski snimci su teški za dijagnosticiranje kronične mikobakterijske plućne bolesti (CMP) u ranim fazama, sve do uznapredovalog stadija, kada su evidentni opsežni gubitak hrskavice, gubitak zglobnog prostora i povezana subhondralna koštana skleroza i cistične promjene. Artroskopija može postići pouzdanu dijagnozu jer pruža odličnu vizualizaciju patelofemoralnog zgloba; međutim, ne postoji jasna korelacija između težine patelarne hondromalacije i stepena simptoma. Stoga ovi simptomi ne bi trebali biti indikacija za artroskopiju. Osim toga, artrografija, kao invazivna dijagnostička metoda i modalitet, uglavnom se koristi samo u uznapredovalim fazama bolesti. Magnetna rezonanca (MRI) je neinvazivna dijagnostička metoda koja obećava jedinstvenu sposobnost otkrivanja lezija hrskavice, kao i unutrašnjih poremećaja hrskavice prije nego što morfološki gubitak hrskavice postane vidljiv golim okom.
IV. Hondromalacija patele može biti reverzibilna ili može napredovati do patelofemoralnog artritisa. Učinkovit konzervativni tretman treba odmah primijeniti u ranim fazama bolesti. Dakle, šta konzervativni tretman uključuje?
Općenito se vjeruje da u ranoj fazi (stadij I do II), patelarna hrskavica još uvijek ima sposobnost oporavka, te da treba provesti učinkovito nehirurško liječenje. To uglavnom uključuje ograničenje aktivnosti ili odmor, te upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova kada je to potrebno. Osim toga, pacijente treba poticati na vježbanje pod nadzorom fizioterapeuta kako bi se ojačao mišić kvadricepsa i poboljšala stabilnost koljenskog zgloba.
Vrijedi napomenuti da se tokom imobilizacije uglavnom nose steznici za koljeno ili ortoze za koljeno, a gipsana fiksacija se izbjegava koliko god je to moguće, jer lako može dovesti do oštećenja zglobne hrskavice usljed nekorištenja; iako blokada terapije može ublažiti simptome, hormoni se ne smiju koristiti ili se smiju koristiti štedljivo, jer inhibiraju sintezu glikoproteina i kolagena te utječu na popravak hrskavice; kada se otok i bol u zglobovima naglo pogoršaju, mogu se primijeniti ledene obloge, a fizikalna terapija i topli oblozi mogu se primijeniti nakon 48 sati.
V. Kod pacijenata u uznapredovalom stadiju, sposobnost popravka zglobne hrskavice je slaba, pa je konzervativno liječenje često neefikasno i potrebno je hirurško liječenje. Šta uključuje hirurško liječenje?
Indikacije za operaciju uključuju: nakon nekoliko mjeseci strogog konzervativnog liječenja, bol u pateli i dalje postoji; ako postoji kongenitalna ili stečena deformacija, može se razmotriti hirurško liječenje. Ako dođe do oštećenja hrskavice Outerbridge III-IV, defekt se nikada ne može popuniti pravom zglobnom hrskavicom. U ovom trenutku, jednostavno brijanje područja oštećenja hrskavice hroničnim preopterećenjem ne može spriječiti proces degeneracije zglobne površine.
Hirurške metode uključuju:
(1) Artroskopska hirurgija je jedno od efikasnih sredstava za dijagnosticiranje i liječenje hondromalacije patele. Omogućava direktno posmatranje promjena na površini hrskavice pod mikroskopom. U blažim slučajevima, manje erozivne lezije na patelarnoj zglobnoj hrskavici mogu se ostrugati kako bi se podstakao oporavak.
(2) elevacija lateralnog femoralnog kondila; (3) resekcija površine patelarne hrskavice. Ova operacija se izvodi kod pacijenata s malim oštećenjem hrskavice kako bi se potaknuo njen popravak; (4) resekcija patele se izvodi kod pacijenata s teškim oštećenjem površine patelarne hrskavice.
Vrijeme objave: 15. novembar 2024.
